Советы при артериальной недостаточности (перемежающейся хромоте)
1. Что такое перемежающаяся хромота и каковы ее патофизиологические особенности?
Перемежающаяся хромота — повторяющиеся приступы боли в мышцах нижних конечностей, которые возникают при физической нагрузке и стихают после коротких промежутков отдыха. Эти приступы обусловлены облитерацией артерий, кровоснабжающих мышцы, что во время физической нагрузки препятствует нормальному увеличению кровотока и, таким образом, вызывает преходящую ишемию мышц. Более половины больных с перемежающейся хромотой никогда не обращаются с этими жалобами к врачу, полагая, что затруднения при ходьбе являются обычным следствием старения организма.
2. Какие существуют консервативные виды лечения перемежающейся хромоты?
Консервативное лечение перемежающейся хромоты заключается в снижении факторов риска, физической нагрузке и лекарственной терапии. Доказано, что после прекращения курения толерантность больного к нагрузке увеличивается вдвое и в конечном итоге реже возникает необходимость в ампутации конечности.
Также в результате многочисленных рандомизированных исследований было установлено, что физическая нагрузка (а именно, ходьба до появления боли в ногах, отдых и последующее возобновление ходьбы) в течение 30-60 минут 3 раза в неделю, позволяет увеличить дистанцию ходьбы на 120-180% в течение 6-12 месяцев. В настоящее время единственными лекарственными препаратами, одобренными Комитетом по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) для лечения перемежающейся хромоты, являются пентоксифиллин (pentoxifylline) (минимально эффективен) и цилостазол (cilostazol) (более достоверно увеличивает толерантность к нагрузке ходьбой).
3. Что такое критическая ишемия конечности?
Под критической ишемией понимают такую степень облитерации артерий нижней конечности, которая потенциально угрожает ее жизнеспособности. Симптомом критической ишемии является появление боли в покое. Боль в стопе в покое обычно возникает ночью, когда больной лежит па спине, и сила гравитации не влияет на артериальное давление в ноге. Боль уменьшается, когда больной садится, встает или немного походит.
4. Что такое лодыжечный индекс? В чем его значение?
Лодыжечный индекс представляет собой соотношение максимального артериального давления в лодыжке (в передней большеберцовой или задней большеберцовой артерии) и наибольшего давления в одной из плечевых артерий. В норме лодыжечный индекс немного превышает 1. У больных с перемежающейся хромотой лодыжечный индекс обычно равен 0,9-0,5. При критической ишемии конечности лодыжечный индекс составляет менее 0,5, а при появлении признаков гангрены часто > 0,2.
5. Каково обычное течение перемежающейся хромоты?
Многочисленные исследования документально подтверждают доброкачественный характер перемежающейся хромоты. Состояние многих больных стабилизируется или с течением времени даже улучшается (увеличивается дистанция ходьбы). Общая доля ампутаций конечностей за 10 лет наблюдения составляет 10%. С другой стороны, у 40% больных заболевание прогрессирует, и половине из них требуются определенные шунтирующие операции. Курение и сахарный диабет — самые значимые факторы риска прогрессирования заболевания.
6. Каково естественное течение критической ишемии конечностей?
Раньше обычно считалось, что постоянная ишемическая боль в покое или некроз оставляют больному выбор лишь между реконструктивной операцией или ампутацией. Это упрощенное и неточное утверждение. Несомненно, постоянная ишемическая боль в покое или прогрессирующие гангренозные изменения являются нестабильными состояниями, требующими лечения. Однако несколько исследований, посвященных лекарственной терапии критической ишемии конечностей, продемонстрировали продолжительное улучшение состояния у 40% больных в контрольных группах.
7. Что такое "градиент давления" на конечности? Зачем он может понадобиться клиницисту?
Подобно тому, как для определения лодыжечного индекса артериальное давление измеряется па лодыжке, при помощи манжет можно измерить артериальное давление в верхней части бедра, выше и ниже колена ("градиент давления"). Отметив, где произошло снижение артериального давления, можно определить анатомический уровень стеноза.
8. Каков прогноз шунтирующих операций?
Хотя шунты могут значительно улучшить кровообращение в нижних конечностях, срок их действия ограничен. Когда шунты перестают функционировать, кровообращение в конечности часто оказывается в худшем положении, чем до шунтирования. Это связано с тем, что во время операции из кровотока выключаются крупные коллатеральные пути, и к тому же при закупорке шунтов распространяющийся тромбоз и/или эмболизация ведет к окклюзии дистальных артерий.
9. Каков прогноз сосудистых заболеваний в молодом возрасте?
В молодом возрасте (до 40 лет) выраженный атеросклероз встречается редко. Такие больные почти всегда заядлые курильщики у которых обычно по тем или иным причинам повышена свертываемость крови (нарушение фибринолиза, антикардиолипиновые антитела, гомоцистеинемия или недостаточность естественных антикоагулянтов). Развитие на фоне названных факторов критической ишемии часто приводит к потере конечности, несмотря на попытки реваскуляризации. Реконструктивные операции дают непродолжительный результат и часто требуют ревизий.
Несмотря на агрессивный характер атеросклероза периферических сосудов, заболевание мало влияет на продолжительность жизни больных.
10. Какие клинико-анатомические особенности атеросклероза характерны для сахарного диабета?
У больных сахарным диабетом атеросклероз протекает с несколькими особенностями, которые позволяют выделить этих больных в отдельную группу. Стенки артерий больных сахарным диабетом предрасположены к кальцификации; в результате ложно оптимистично трактуются показатели артериального давления на лодыжке и лодыжечный индекс. Пальцевые артерии ног обычно не кальцифицируются, поэтому артериальное давление в большом пальце стопы приблизительно соответствует давлению на лодыжке. Кроме того, распределение атеросклероза в сосудах нижних конечностей имеет свои особенности.
Магистральные сосуды (аорта, подвздошные, общие бедренные артерии) обычно остаются проходимыми. Чаще всего наблюдается выраженная облитерация глубокой артерии бедра, передней и задней большеберцовых артерий, артерий стоп на фоне относительной проходимости малоберцовой артерии.
11. Каков прогноз жизни больных с почечной недостаточностью и облитерирующими заболеванием периферических артерий?
У больных в терминальной стадии почечной недостаточности и критической ишемией конечности прогноз для жизни неблагоприятный. Трехлетняя выживаемость отмечается менее чем у 30% больных (подобно больным с метастазами рака). Кроме того, нарушается заживление ран, формирующихся на нижних конечностях после частичных ампутаций, даже если удалось добиться реваскуляризации. Реконструктивные операции технически затруднены из-за кальцификации периферических артерий. Сочетание вышеназванных проблем заставляет многих сосудистых хирургов отказаться от реконструктивных операций на сосудах у больных с почечной недостаточностью.
12. В чем состоит концепция притока и оттока в системе кровообращения конечности?
При планировании реконструктивных операций конечность следует рассматривать как отдельную систему кровообращения. Для адекватного кровоснабжения ноги необходимо, чтобы кровь поступала в ногу от сердца (приток) и оттекала к стопе от бедра (отток). В норме приток к ноге осуществляется через аорту к подвздошным артериям, а также общей и глубокой бедренным артериям. Отток крови к стопе происходит через подколенную к трем берцовым артериям (переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую). Для нормального функционирования артериальных протезов необходим адекватный приток (поступление в протез крови) и отток (сосудистое ложе для сброса крови).
13. Какой материал лучше всего применять для аутогенных шунтов?
Успех шунтирования сосудов ниже пупартовой связки в значительной степени зависит от качества самого шунта (материала, из которого состоит шунт). Лучшими шунтами (в порядке убывания) считаются единый сегмент большой подкожной вены ноги, соединенные сегменты большой подкожной вены ноги, соединенные малые подкожные вены ноги, вены рук, соединенные вены рук, синтетические протезы с венозной вставкой в дистальной части. Криоконсервированные трупные вены очень дороги и недолговечны.
Протезы оптимальны лишь для бедренно-надколенного шунтирования, так как сгибания ноги в коленном суставе и несоответствие размеров протеза диаметру дистальной артерий значительно сокращает срок их службы.
14. Каковы показания к артериографии?
Артериографию выполняют только если врач планирует инвазивную процедуру или операцию. Диагностическую артериографию больного облитерирующим заболеванием нижней конечности в случае, если хирургическое вмешательство не планируется, выполняют редко. Артериография является дорогой процедурой и несет в себе определенные риски: кровотечения, повреждения артерии с тромбозом и, из-за токсичности контрастного вещества для почек, — почечной недостаточности (совокупная частота осложнений не превышает 2%).
15. Как оценивается проходимость шунтов сосудов притока?
Эффективность реконструктивных операций определяется проходимостью шунтов. Для оценки проходимости шунтов после реконструктивных операций используют результаты секций оперированных больных, погибших от независимых причин (преимущественно от сердечной недостаточности). Проходимость шунтов бывает первичной (шунт функционирует без какого-либо дополнительного вмешательства), поддерживаемой первичной (шунт не затромбировался, но для поддержания его проходимости потребовалось определенное вмешательство) или вторичной (шунт затромбировался, но определенное вмешательство позволило восстановить его проходимость).
Приток крови к нижним конечностям улучшают четыре наиболее распространенных вида операций: ангиопластика подвздошных артерий, аорто-бедренное шунтирование, бедренно-бедренное шунтирование и подмышечно-бедренное шунтирование. Дольше всех функционируют аорто-бедренные шунты, которые в течение 10 лет сохраняют первичную проходимость в 80% случаев. Пятилетняя первичная проходимость после ангиопластики повздошных артерий сохраняется в 70% случаев; после подмышечно-бедренного шунтирования — в 80% случаев и после бедренно-бедренного шунтирования — в 75% случаев.
16. Каковы отдаленные результаты шунтирующих операций на нижних конечностях?
Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей включают бедренно-надколенное, бедренно-подколенное, бедренно-берцовое шунтирования, а также наложение шунтов к артериям стопы. Пятилетняя первичная проходимость шунтов после бедренно-надколенного шунтирования большой подкожной веной и протезами составляет 70% и 60% соответственно; после бедренно-подколенного шунтирования большой подкожной веной — 70%; бедренно-берцового шунтирования — 60% и после шунтирования к артериям стопы — 50%.
17. Какова основная причина периоперационной летальности?
Большинство больных (более 90%) атеросклерозом периферических сосудов страдают также ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако из-за ограничения подвижности у многих из них отсутствуют явные симптомы коронарной патологии. Наиболее частой причиной смерти во время операций на сосудах становится инфаркт миокарда.
18. Каковы причины потери шунтом проходимости?
Проходимость теряется по различным причинам и зависит от срока функционирования шунта.
На ранних сроках (в течение 30 дней) проходимость может быть потеряна вследствие технических погрешностей операции (загиба или перекрута шунта, сужения анастомоза, кровотечения, инфекции, из-за карманов-клапанов, образовавшихся из лоскутов интимы или эмболии). Проблемы, появляющиеся через 2-18 месяцев после операции, чаще всего вызваны фиброзной гиперплазией интимы в дистальных анастомозах или в местах естественных клапанов внутри венозного шунта.
Поздняя дисфункция шунтов (более 18 месяцев после имплантации) обычно связана с рецидивами атеросклероза. Гиперкоагуляционные состояния являются редкой, но тем не менее важной причиной дисфункции шунтов.
19. Какую тактику лечения лучше выбрать при нарушении проходимости шунта?
Если венозный шунт перестает функционировать сразу после операции, нужно исследовать дистальный анастомоз и попытаться устранить технические проблемы. Если шунт потерял проходимость через несколько педель или месяцев после имплантации, выбрать правильную тактику лечения достаточно непросто. Ревизия шунта для механического удаления тромбов и устранения стенозов редко бывает успешной. Эффективна тромболитическая терапия с последующим устранением стеноза, вызвавшего тромбоз, однако применение данной методики сокращает срок службы шунтов (менее 50% шунтов сохраняют проходимость в течение 1 года).
При наличии технических возможностей и удовлетворительном состоянии больного наилучшие результаты дает замена венозного шунта на новый. При окклюзии шунтов притока обычно выполняется тромбэктомия и ревизия стеноза дистального анастомоза.
20. Какой метод наблюдения за состоянием шунтов используется в настоящее время?
Так как выбор методов лечения окклюзии венозных шунтов ограничен, разработаны методики ранней ультразвуковой диагностики стенозов. Для точного определения степени стеноза, при более чем 50% сужении просвета шунта и/или нативных артерий притока и оттока, предлагаются различные критерии оценки. Известно, что без лечения, зона выраженного стеноза шунта (до 50% просвета) через непродолжительное время станет полностью непроходимой. Симптомы рецидивов и/или изменения ЛИ не очень чувствительны для диагностики такого рода повреждений.
21. Какова тактика лечения стеноза шунта?
Большинство стенозов венозных шунтов возникают вследствие фиброзной гиперплазии интимы склерозированных участков шунта или клапана. Такие повреждения имеют твердую консистенцию, и чрескожная ангиопластика не дает отдаленных положительных результатов. В таких случаях лучше всего прибегнуть к операции, включающей резекцию и интерпозицию шунта или венозную ангиопластику с применением небольших сегментов подкожной вены ноги или вен верхних конечностей.
22. Каково значение ангиопластики и стентов?
Баллонную ангиопластику лучше всего применять для устранения небольших атеросклеротических поражений (менее 3 см), ограниченных общей подвздошной артерией. На фоне сахарного диабета результаты ангиопластики ухудшаются. На сегодняшний день уже сообщено об успешном выполнении более 90% ангиопластик. Этого удалось достичь благодаря использованию стентов, позволяющих устранить ятрогенное расслоение артерий (отделение стенки артерии от интимы или среднего слоя). Однако неизвестно, приведет ли использование стентов к положительным отдаленным результатам.
23. Как определить жизнеспособность конечности в случае острой ишемии?
Для острой ишемии характерны 5 симптомов: боль, бледность кожных покровов, отсутствие пульса, парестезии и паралич. К ранним симптомам ишемии относятся отсутствие пульса, боль и бледность кожных покровов. Парестезии и паралич развиваются позже. Обычно считается, что необратимая мышечная ишемия наступает через 6 часов. Пожалуй, лучшим диагностическим признаком нежизнеспособности конечности является окоченение икроножных мышц. Во многих случаях острой ишемии конечностей хорошие результаты дает гепаринотерапия с выполнением в последующем ангиографии и/или оперативного вмешательства и тромболиза па следующий день (или через день).
24. Как при острой ишемии отличить тромбоз от эмболии?
Дифференциальный диагноз между острым тромбозом и эмболией артерий нижних конечностей достаточно сложен. Эмболия предполагает отсутствие в анамнезе предшествующего сосудистого заболевания, нормальное кровообращение в противоположной конечности, наличие в анамнезе аритмии, недавнего инфаркта миокарда или тромба в сердце. Из-за окклюзии проксимальных артерий (в области бифуркации аорты или бедренных артерий) и отсутствия развитых коллатералей при эмболии чаще развивается глубокая ишемия нижних конечностей. Иногда для диагностики требуется ангиография.
25. Каковы показания к тромболизу?
Для проведения тромболиза необходимо отсутствие противопоказаний (рисков кровотечения) и такая консистенция тромба, которая позволяла бы рассечь его проволокой. Тромболитические препараты (урокиназа, стрептокиназа или активаторы тканевого плазминогена) необходимо подвести непосредственно к тромбу. Условиями к проведению тромболитической терапии служит неглубокая ишемия конечности, предоставляющая запас времени для успешного тромболиза. Часто, чтобы определить оптимальное положение катетера для полного растворения тромба, требуются многие часы внутриартериальной инфузии и повторные ангиографии.
Целесообразность применения тромболитических препаратов при окклюзиях шунтов гораздо сомнительнее из-за относительной недолговечности последних после восстановления кровотока.
26. Что такое синдром сдавления?
Восстановление кровотока после острой ишемии может привести к резкому отеку ноги. Мышечный отек может повысить давление в 4 мышечно-фасциальных пространствах, ограниченных фасциями (переднем, боковом, глубоком заднем и поверхностном заднем), до уровня, превышающего перфузионное давление в капиллярах (выше 30 мм рт. ст.). В этом случае мышечный некроз неизбежен, если не выполнить фасциотомию и не снизить давление. Больные с синдромом сдавления жалуются на сильную боль, отек конечности и парестезии. Пульсация на стопах обычно сохраняется.
Учебное видео анатомии бедренной артерии и ее ветвей
