Анестезия при невриноме слухового нерва. Осложнения и послеоперационный уход
Невринома слухового нерва составляет большинство (80%) опухолей мосто-мозжечкового угла. Термин невринома слухового нерва неточен, так как опухоль обычно затрагивает вестибюлярную часть нерва и более правильным определением будет вестибулярная шваннома. Это доброкачественные опухоли, но возможен их рецидив.
Мосто-мозжечковый угол с латеральной стороны ограничен каменистой частью височной кости, спереди и медиальнее — мостом и продолговатым мозгом, сзади и медиальнее — мозжечком.
Принципы, описанные в данной статье на сайте, применимы ко всем вмешательствам в области мосто-мозжечкового угла.
Клиническая картина невриномы слухового нерва
Невриномы слухового нерва чаще всего проявляются у взрослых (особенно после 50-60 лет) и могут быть связаны с нейрофиброматозом II типа.
• Потеря слуха—чаще односторонняя, но при нейрофиброматозе может быть двусторонняя.
• Шум в ушах (тиннитус)
• Нарушение равновесия.
• Нарушение функций других черепных нервов из-за местной компрессии, например, V черепного нерва с онемением лица или развитием тригеминальной невралгии.
• Гидроцефалия — при крупных опухолях, нарушающих нормальную циркуляцию ликвора.
Ведение пациента с невриномой слухового нерва:
• Первоначальное лечение зависит от размера опухоли и симптомов. 40-60% опухолей могут не увеличиваться после выявления.
• При размере опухоли <2,5 см и отсутствии других симптомов, кроме потери слуха и шума в ушах, проводится периодическое исследование до появления признаков роста опухоли.
• Растущие опухоли размером <3 см могут быть удалены хирургическим путем или при помощи стереотаксической радиохирургии (с помощью специального аппарата для ЦНС под названием «гамма нож» или при использовании линейного ускорителя. При обоих методах устанавливается стереотаксическая рама, применяемая при биопсии).
• При опухолях большего размера требуется хирургическое удаление.
Хирургические доступы при невриноме слухового нерва:
• Мосто-мозжечкового угла можно достигнуть через внутреннее ухо (транслабиринтный доступ), в позадиуишой области (ретросигмовидный) или через среднюю черепную ямку или субокципитально (в положении сидя). Чаще используются первые два доступа.
• При операции почти всегда необратимо повреждается VIII черепной нерв (его функция обычно и так уже нарушена опухолью); при транслабиринтном доступе (используемом при крупных опухолях) нарушается также функция внутреннего уха.
• Во время операции с помощью ЭМГ проводится мониторинг функции VII черепного нерва. Применяются также акустические стволовые вызванные потенциалы.
• Эти процедуры могут занять до 8 часов.
Положение на операционном столе при невриноме слухового нерва:
• Пациент расположен на спине для транслабиринтного доступа, для ретро-сигмовидного— на боку («на скамейке в парке»).
• В обоих случая операционный стол часто вращается во время операции для получения различных ракурсов краниотомии с целью улучшения обзора хирурга. Необходимо предотвратить соскальзывание и падение пациента со стола путем размещения подпорок на уровне таза и верхней части туловища.
Предоперационная оценка. Кроме стандартной предоперационной оценки, анестезиолог должен проявлять бдительность в отношении сопутствующих заболеваний и других проявлений нейрофибромагоза II типа — мснингиом и опухолей спинного мозга.
Задачи анестезиолога при операции по поводу невриномы слухового нерва
Основной задачей анестезиолога, учитывая длительность операции, является мониторинг функций лицевого нерва и реакций сердечно-сосудистой системы на стимуляцию при операции.
• Необходимо тщательно следить за укладкой пациента на стол, и затем проверять вследствие длительности операции:
- Защищены ли зоны сдавления подушечками,
- Правильность установки мочевого катетера
- Сохранение пациента в тепле
- Установку пульсоксиметрического датчика на новый разряд регистра как минимум каждые четыре часа.
- В положении на боку подложен ли валик в подмышечную область (для уменьшения давления на предплечье и плечо) и подушка под нижнюю часть ноги.
• Используйте методы без закиси азота. Используйте тотальную внутривенную анестезию (ТВВА) или ингаляционную анестезию.
• Следует избегать применения блокаторов нейромышечных синапсов во время поддержания анестезии, так как они влияют на результаты мониторинга ЭМГ лицевого нерва.
• Для облегчения трахеальной интубации, перемещения к операционному столу и размещения на столе можно использовать блокаторы нейромышечных синапсов.
• Самостоятельное дыхание можно подавить инфузией высоких доз опио-идов (ремифентанила):
- Нестабильность сердечно-сосудистой системы в виде значительной бра-дикардии, гипо- и гипертензии может возникать либо при непосредственном раздражении ствола мозга, либо черепных нервов.
- Многие анестезиологи не вводят профилактически ваголитики, блокирующие вагусные эффекты.
• Эти операции могут быть болезненны, поэтому до прекращения введения ремифентанила и пробуждения, вводят легкие анальгетики и умеренные дозы опиоидов длительного действия, таких как морфин (0,05-0,1 мг/кг).
Послеоперационный уход:
• Обычно пациентов наблюдают в нейрохирургической палате или в палате интенсивной терапии.
• Из-за длительности операции существует риск развития гипотермии, перераспределения жидкостей и отека соответствующей области.
• Могут беспокоить боль, тошнота и рвота.
Послеоперационные осложнения:
• Парез VII черепного нерва временный или постоянный.
• Ликворея.
• Менингит.
• Образование гематомы.
• Онемение лица (ЧМН, V)
• Нарушения глотания (ЧМН, IX, X).
Советы анестезиологам при операции по поводу невриномы слухового нерва:
• Низкие дозы блокаторов нейромышечных синапсов используют при мониторинге ЭМГ, но если в них нет необходимости, лучше избегать их назначения.
• Поддерживайте тесный контакт с хирургом, особенно при нестабильности сердечно-сосудистой системы. Элементарная просьба на минуту-другую приостановить манипуляции позволяет достичь полного обратного развития симптомов.
• Используйте средства для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, частые у данных пациентов.
• Краниотомия через относительно толстые височные кости или кости основания черепа может быть болезненна. Используйте тщательно подобранные дозы опиоидов длительного действия в послеоперационной палате.
