Предоперационная подготовка при портальной гипертензии. Виды операций при портальной гипертензии
В предоперационном периоде лечение больных с циррозом печени должно быть направлено на нормализацию или улучшение функционального состояния печени путем применения препаратов, улучшающих обменные процессы (витамины группы В, сирепар, глюкоза и др.). При анемии и гипопротеинемии назначают переливание крови, белковых препаратов. В случае активности воспалительного процесса в печени целесообразно назначать гормональные препараты (преднизалон, гидрокортизон). При внепеченочной портальной гнпертензин плановые операции, если нет анемий, не требуют специальной подготовки.
Методы и техника операций. Операции, производимые при портальной гнпертензин, делят на три группы. Они могут быть направлены на: 1) создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы); 2) уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка ветвей чревной артерии); 3) прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (гастротомия и эзофагогастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка, операция Таннера, проксимальная резекция кардии и пищевода).
Из операций, выполняемых с целью создания новых путей оттока крови из портальной системы, наиболее радикальными являются различные варианты портокавальвых анастомозов. Из них наибольшее распространение получили спленоренальные и мезентерикокавальные анастомозы. При создании центрального спленоренального анастомоза селезенку удаляют. Центральный конец селезеночной вены анастомозируют в бок почечной вены. При хорошей проходимости анастомоза давление в портальной системе может снизиться до цифр, близких к норме. Если нет достаточных показаний к удалению селезенки, может быть наложен спленоренальный анастомоз бок в бок или дистальный спленоренальный анастомоз. В последнем случае селезеночную вену пересекают проксимальнее ворот селезенки, центральный ее конец перевязывают, а дистальный анастомозируют в бок почечной вены. Таким образом, кровь из селезенки и вен пищевода и желудка по коротким его венам сбрасывается через созданный анастомоз в нижнюю полую вену. Мезентерикокавальный анастомоз имеет несколько вариантов и применяется чаше у больных с внепеченочной портальной гипертензией, страдающих рецидивами кровотечений из вен пищевода после ранее произведенного удаления селезенки. Принцип его заключается в том, что верхнюю мезентериальную вену анастомозируют с нижней полой веной, устраняя тем самым гипертензию в портальной системе.
При циррозе печени и синдроме Бадда — Киари, протекающих с асцитом и высоким давлением в грудном лимфатическом протоке, может быть применен лимфовенозный анастомоз. Операция осуществляется на шее чаше слева, где грудной лимфатический проток впадает в яремную вену. Анастомоз между грудным лимфатическим протоком и яремной веной может быть наложен по типу бок в бок или конец лимфатического протока в бок яремной вены.
Для создания органоанастомозов применяют перемещение декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство в сочетании с пересечением и перевязкой селезеночной артерии и подшиванием большого сальника к диафрагме. Цель операции — образование коллатералей между селезенкой и сосудами систем и полых вен, расположенными забрюшинно. Перевязка при этом селезеночной артерии рассчитана на уменьшение притока крови к селезенке и тем самым в портальную систему.
Осложнения в послеоперационном периоде. Наиболее опасными и часто встречающимися осложнениями являются тромбоз портальной системы и печеночная недостаточность. Частота и характер осложнений во многом зависят от формы портальной гипертензии, исходного состояния больного и вида оперативного вмешательства. Специфическими осложнениями у больных с циррозом печени являются печеночная недостаточность, асцит и активация процесса в печени. У больных с виспеченочной портальной гипертензиеи послеоперационные тромбозы портальной системы чаще наблюдаются после спленэктомии, реже, если спленэктомия сочетается с наложением сосудистого анастомоза, и совсем редко после операций, не связанных с удалением селезенки. Большой процент послеоперационных тромбозов портальной системы у больных с портальной гипертензией обусловлен прежде всего предшествующими изменениями в сосудах этой системы (флебосклероз, тромбоз, варикозное расширение) и замедленным током крови в них, а также обширностью операционной травмы и повышением активности свертывающей системы крови после спленэктомни.
Клиника тромбоза портальной системы разнообразна. В одних случаях картина тромбоза развивается бурно: появляются схваткообразные боли в животе, быстро нарастают явления динамической кишечной непроходимости, в других—на фоне, казалось бы, благополучного течения послеоперационного периода возникает асцит или внезапное кровотечение из вен пищевода, которое должно расцениваться как следствие тромбоза портальной системы. Иногда клиническая картина тромбоза портальной системы затушевывается нарастающей печеночной недостаточностью. Для профилактики и лечения тромбоза оправдано применение аитикоагулянтов прямого действия (гепарин) со 2-х суток после операции пол контролем свертывающей системы крови.
Причинами печеночной недостаточности в основном являются исходная неполноценность функционального состояния печени, операционная травма, кровопотеря, особенно если она не восполнена, и другие осложнения послеоперационного периода. Клинически острая печеночная недостаточность характеризуется прежде всего черепно-мозговыми расстройствами. Начальные проявления ее сводятся к нарушениям в психической сфере (замедленная реакция, апатия, сонливость, отказ от пищи). Позже наступают потеря сознания, двигательное беспокойство, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эти явления сменяются полной адинамией. Профилактика и лечение острой печеночной недостаточности — один из труднейших вопросов в хирургии циррозов печени. В предупреждении этого осложнения большое значение имеют качество предоперационной подготовки, ведения операционного и послеоперационного периодов, полнота и своевременность замещения кровопотери свежеза готовленной кровью, перманентный контроль и коррекция электролитов и кислотно-щелочного состояния. Оправдано применение гормональных препаратов.
Лечение. При развившейся печеночной недостаточности дозу гормонов увеличивают. Положительное действие оказывают переливание оксигенированной крови, гипербарическая оксигенация, гипотермия мозга. Показано промывание кишечника, назначение антибиотиков широкого спектра действия и внутривенное введение глутаминовой кислоты. Весьма эффективно применение наружного дренирования грудного лимфатического протока с порциальным выведением лимфы и адекватным ее замещением, что способствует значительному снижению интоксикации.
