В клинике хронического панкреатита нет четких симптомов острого воспаления поджелудочной железы. Заболевание развивается чаще всего на фоне привычных для больного ощущений, вызванных давним заболеванием (холецистит, язвенная болезнь и т. п.). Только появление новых симптомов, например желтухи, прогрессирующего похудания или усиления болевых приступов, приводит больных в клинику. Ведущим симптомом являются боли вначале в правом подреберье, затем по мере прогрессировать процесса — в левом подреберье, спине н области левой лопатки. Нередко причиной болевого приступа является нарушение диеты, физическое или нервное напряжение, рецидив основного заболевания.
Приступы возникают несколько раз в год, постепенно учащаясь. При хроническом рецидивирующем панкреатите боли бывают 3—4 раза в месяц. Продолжительность приступов постепенно нарастает от получаса при начальных формах заболевания до 2—5 дней в тяжелых случаях. Характерны выраженные диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, упорный, мучительный метеоризм, неустойчивость стула (чередование запора с обильным зловонным поносом), слюнотечение, недомогание и слабость.
Трудность в подборе легкоусвояемой пищи (боли порой вызываются даже глотком воды) приводит к сильному похуданию и даже истощению больных. Часто такие больные попадают в стационар с подозрением на рак поджелудочной железы, особенно при появлении желтухи, которая наблюдается у 40% больных. Причинами желтухи служат реактивный отек головки поджелудочной железы, сдавление общего желчного протока нидуративным процессом, рубцовое сужение сфинктера Одди, наличие камней в желчных протоках или в ампуле фатерова сосочка.
При тонкой брюшной стенке в эпигастральной области иногда удается пальпировать плотное болезненное образование, отчетливо проводящее пульсацию брюшной аорты. Этот симптом отличается от симптома Воскресенского при остром панкреатите, когда вследствие отека поджелудочной железы пульсация брюшной аорты над пупком исчезает. Пальпировать поджелудочную железу удобнее всего в позах Гротта: в положении больного лежа с подложенными под спину кулаками, стоя с наклоном туловища вперед и влево, на правом боку с согнутыми в коленях ногами. Для пальпации хвостовой части железы применяют способ Мейо — Робсона. Больной лежит на правом боку с наклоном кпереди на 45°. Врач, оттесняя желудок, проникает глубоко в область левого подреберья, ощущая концами пальцев плотный болезненный валик.
В диагностике хронического панкреатита едва ли не главным является исследование протеолитических ферментов в моче, крови и дуоденальном соке. В случаях заболевания средней тяжести обычно отмечается повышение активности диастазы, липазы и трипсина. У небольшого числа больных обнаруживается снижение, а в отдельных случаях почти полное отсутствие трипсина, липазы и амилазы в дуоденальном содержимом. Активность трипсина сыворотки крови у большинства больных повышается, в то время как активность диастазы и липазы обычно изменяется мало. Несомненное значение имеет определение активности диастазы в моче.
Исследование этого фермента в динамике, может свидетельствовать о характере, степени и динамике воспалительного процесса в поджелудочной железе. При анализе кала находят значительное количество непереваренных мышечных волокон (креаторея) и нейтральный жир (стеаторея). О внутренней секреции поджелудочной железы судят по сахарным кривым. У больных хроническим панкреатитом чаше всего наблюдается один из трех типов сахарной кривой — астеничный, двугорбый или диабетический.
Для хронического панкреатита характерен акинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки с силой волн 5—10 мм вод. ст. Эти данные позволяют по-новому оценить патогенез хронического панкреатита, в котором немалую роль играют гипотонические и атонические состояния двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии важнейшими косвенными признаками хронического панкреатита являются: «развернутость» петли двенадцатиперстной кишки, деформация кишки в зоне фатсрова сосочка (симптом Фростберга), наличие дефекта наполнения по медиальному контуру кишки или зоны стушеванного рельефа (симптом «кулис»).
Ангиография обычно позволяет выявить один из следующих признаков хронического панкреатита: гиперваскуляризацию зоны поджелудочной железы (ранние формы заболевания), слабый сосудистый рисунок (диффузное разрастание соединительной ткани, поздние формы заболевания), оттеснение сосудов по периферии объемного образования (киста) или другой, менее информативный признак. Показателями морфологического состояния железы являются также сцинтиграфические данные о форме, положении, размерах железы и о степени распределения радиоизотопа в паренхиме органа. Наиболее типичными признаками хронического панкреатита следует считать усиление сцинтнграфического рисунка при ранних, отечных формах воспаления, его обеднение при поздних, склеротических формах и своеобразную картину множественных дефектов накопления изотопам пределах контуров поджелудочной железы, получившую название «симптома решета».
Лечение хронического панкреатита
Лечение хронического панкреатита должно быть комплексным — консервативная терапия в сочетании с хирургическим вмешательством (по показаниям). При консервативном методе лечения главной является полноценная диета с большим количеством белка. Суточный рацион больных должен содержать 150 г белков, 40 г жиров. 50 г сахара, 350 г углеводов. Большое значение следует придавать заместительной парентеральной белковой терапии (амннопептид, кровь, плазма, аминокровин). В период обострения заболевания оправдано назначение ингибиторов протсолитичегкнх ферментов (70000—100000 ЕД трасилола в сутки в течение 4—5 дней), а также панкреатина, метионина, липокаина по 0.5 г 3 раза в день. Для снятия спазма и подавления воспалительного папиллита назначают антибиотики, 0,2% раствор платифиллина или 2% раствор бензогексония по 1—2 мл. При болевых формах применяют паранефральную блокаду, блокаду чревных иервов, УВЧ-терапию, рентгенотерапию; рекомендуется курортное лечение (Ессентуки. Дорохово).
Хирургическое лечение. Показаниями к операции являются наличие механической желтухи, жестокий болевой синдром, отсутствие эффекта настойчивой консервативной терапии, наличие конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках, прогрессирование основного заболевания. Цель хирургического лечения—обеспечить адекватный пассаж панкреатического сока в кишечник и устранить болевой синдром.
Операции на поджелудочной железе. При локализации процесса в области хвоста производят резекцию поджелудочной железы, иногда вместе с селезенкой. При поражении головки или тела железы с блоком панкреатического протока операцией выбора является панкреатодигестивный анастомоз с петлей тощей кишки, изолированной по способу Ру. В случае хронического панкреатита с исходом в кисту чаше накладывают анастомоз кисты с петлей тошей кишки или производят резекцию хвоста поджелудочной железы вместе с кистой. Вирсунголитиаз может потребовать рассечения протока с удалением камней и последующим боковым панкреатоеюноанастомозом либо (в тяжелых случаях) панкреатодуоденалыюй резекции.
Во время операции по поводу хронического панкреатита необходимо и итраоперационное рентгенологическое исследование желчных путей, которое является наиболее полным при применении рентгенотелевидения. Контрастное вещество вводят посредством пункции желчного пузыря или общего желчного протока. Возникающая при этом четкая рентгенологическая картина внепеченочных желчных путей помогает установить наличие конкрементов, стриктур, стеноза или недостаточности сфинктера Одди. При этом у 30% больных наблюдается рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток. Признаком хронического панкреатита является глубина рефлюкса, его длительность (свыше 3 мин) и картина получаемой вирсунгограммы. Иногда во время исследования возникает так называемый ложный стеноз фатерова сосочка, вызываемый спазмом сфинктера Одди. Нанесение 2—3 капель нитроглицерина под язык позволяет устранить спазм. При истинном стенозе рентгенологическая картина не изменяется. Наличие камней или стриктуры желчного протока является показанием к операции на желчных путях. При стенозе фатерова сосочка производят папиллосфинктеротомию.
При болевых формах хронических панкреатитов предпринимают операции, направленные на прерывание рефлекторной дуги от чревных ганглиев к поджелудочной железе и обратно (постганглионарная невротомия). При этом либо пересекают нервные веточки, идущие по периметру поджелудочной железы вдоль артериальных ветвей чревного ствола (маргинальная невротомия), либо выполняют селективную невротомию вокруг печеночной или селезеночной артерии (невролиз).
