Пластика послеоперационных грыж. Анатомия и физиология брюшины
Для хирургического лечения послеоперационных грыж по средней линии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова.
Способ Мартынова. Апоневроз белой линии живота рассекают но краю влагалища правой прямой мышцы живота и сшивают внутренние края обоих влагалищ. Затем создают дуплнкатуру, накладывая оставшийся слева от белой линии лоскут апоневроза на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Швы шелковые, узловые.
Способ Напалкова. Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж. После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рассекают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1.5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиальные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваивается. При больших послеоперационных грыжах, расположенных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших размеров дефекта. В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирургии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцо-во измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апоневроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протяжении 4—6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апоневроза, их прошивают П-образнымн шелковыми швами. При завязывании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дуплнкатуру.
Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородными телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя собственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше способов не представляется возможным и возникает необходимость в применении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помешать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возникали инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.
Анатомия и физиология брюшины
Брюшина имеет ряд анатомо-физиологических особенностей, которые играют важную роль в ее патологии: она имеет большую и сложную поверхность, обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, имеет богатую сеть нервных окончаний, в высокой степени способна к экссудации и резорбции и, наконец, обладает мошной пластичностью и сопротивляемостью к инфекции. Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывающуюся оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный — выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами. Нормальная брюшина обычно гладкая, блестящая. Поверхность ее равна примерно 22 000 см3. Брюшина имеет характер полупроницаемой оболочки и обильно кровоснабжается. Мощно развитая лимфатическая система располагается под серозной оболочкой. Благодаря обилию коммуникаций между лимфатическими путями брюшины и диафрагмальной плеврой возможен переход инфекции с брюшины на плевру. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение (химическое, термическое, механическое); боль всегда локализована. Висцеральный листок брюшины почти нечувствителен, поэтому болевая чувствительность органов не носит локального характера. При гнойных воспалительных процессах в брюшной полости большое диагностическое значение имеет рефлекторное взаимодействие, существующее между раздражением чувствительных нервов париетальной брюшины н подсознательным защитным напряжением брюшных мышц.
Из специальных методов исследования заслуживают упоминания прокол живота (выполняется строго по средней линии, между симфизом и пупком), пункция заднего свода у женщин, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум и лапароскопия (перитонеоскопия). Если другие диагностические методы оказываются неэффективными и есть основание предполагать опасное для жизни больного повреждение или заболевание органов живота, прибегают к диагностической лапаротомии.
Изолированные повреждения брюшины относительно редки. Обычно как открытые, так и закрытые повреждения брюшины сопровождаются одновременным повреждением тех или иных органов живота, обусловливающим в конечном счете симптоматику повреждения (признаки перитонита, кровотечения) и судьбу больного. Из закрытых повреждений брюшины встречаются разрывы брыжейки и. кровоизлияния в брюшную полость, между листками брыжейки и в забрюшииное пространство.
Диагностика забрюшинных гематом трудна. Клинические симптомы весьма сходны с таковыми при внутрибрюшиых кровоизлияниях. Отмечаются боль, защитное напряжение мышц живота над поврежденным участком, ограниченное участие живота в дыхательных движениях, вздутие живота. Прогрессивное падение артериального давления, слабый частый пульс свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. В настоящее время виутрибрюшиые кровоизлияния хорошо диагностируются методом лапароскопии.
Лечение консервативное. Назначают покой, место холод. Позднее для рассасывания гематомы применяют тепло. Наличие признаков нарастающей кровопотери или раздражения брюшины является показанием к лапаротомии. Лапаротомия и тщательная ревизия органов живота обязательны при всяком открытом повреждении брюшины, сколь бы незначительным оно ни казалось.
