Поперечная блокада сердца в послеоперационном периоде. Острый печеночно-почечный синдром
Одной из тяжелых форм нарушений ритма, требующей экстренных лечебных мероприятий, является полная поперечная блокада сердца различной этиологии (атеросклероз, инфаркт миокарда, острые воспалительные изменения в сердечной мышце). За последние годы арсенал терапевтических средств в лечении этого вида нарушений ритма пополнился бета-адренергическими стимуляторами типа новодрина, алупента. Однако с помощью этих средств можно добиться лишь временного успеха; они являются препаратами экстренной помощи. В тех случаях полной поперечной блокады, когда у врача нет уверенности, что у больного она будет носить стойкий характер, используется трансвенозная интракардиальная элсктростимуляцня сердца (ЭКС).
В настоящее время практически любая операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, имеющая повышенный риск, заканчивается наложением миокардиальных электродов для обеспечения временной ЭКС сердца в раннем послеоперационном периоде. Этот метод даст возможность использовать ЭКС при электрической нестабильности сердца и сердечной недостаточности, протекающей на фоне брадикардии. При стойкой форме полной поперечной блокады осуществляется трансвенозное введение эндокардиальных электродов с имплантацией электрокардиостнмулятора под кожу. В России разработан ряд новых вживляемых электрокардиостимуляторов, не уступающих лучшим зарубежным образцам. Среди них электрокардиостнмуляторы на изотопах, электростимуляторы типа "деманд", стимуляторы каротидного синуса, стимулятор, усиливающий Р-волну и др.
Все это делает метод электрической стимуляции сердца надежным средством в лечении полной поперечной блокады.
Острый печеночно-почечный синдром является серьезной проблемой послеоперационного периода. При снижении почечного кровотока, независимо от причины, вызвавшей его, доказано перераспределение внутри-почечного кровотока с уменьшением кортикальной фракции н возрастанием медуллярной. Эти данные объясняют, почему при относительно умеренном снижении общего почечного кровотока гипоксия коры почек может быть значительной. Становится понятной причина раннего нарушения концентрационной функции почек. В последнее время выдвинут новый аспект патогенеза почечной вазоконстрикции, в соответствии с которым снижение почечного кровотока приводит к торможению канальцевой реабсорбции натрия, т. е. наиболее чувствительной к гипоксии функции почек. Увеличение содержания натрия в дистальном канальце вызывает, возможно посредством гуморального влияния, спазм прегломерулярных сосудов.
Таким образом, благодаря развивающейся олигурии или анурии предотвращается дальнейшая потеря натрия. Эта точка зрения меняет наши представления о терапевтических мероприятиях при стоковой» почке, а именно: необходимо не увеличивать почечный кровоток сосудорасширяющими средствами, а пытаться восстановить способность почечного эпителия реабсорбировать натрий. После операции могут иметь место все известные формы желтух (надпеченочная, печеночная, подпечепочная). В патогенезе послеоперационных желтух имеет значение много факторов (вид наркоза, характер и продолжительность операции, количество и качество переливаемой крови, различные медикаменты, гипоксия, вирусный гепатит и др.). Наиболее часто острый печеночно-почечный синдром осложняет операции на «докрытом» (4%) и «закрытом» (1%) сердце, магистральных сосудах (1%), печени и желчных путях (1 %).
Диагностика острого печеночно-почечного синдрома в послеоперационном периоде представляет определенные трудности, так как любое хирургическое вмешательство является стрессом, иа который организм отвечает приспособительными нейрогуморальнымн и газодинамическими реакциями. У больных с неосложненным течением послеоперационного периода в первые дни после операции также наблюдаются снижение диуреза, гиперазотемия, протеннурия, гипербилирубинемия, гиперферментемия. В связи с этим нередко возникает проблема дифференциальной диагностики между функциональными изменениями печени и почек и органическими повреждениями этих органов.
Биохимические методы диагностики находят широкое применение в клинической практике: повышение билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, активности трансаминаз в сыворотке крови выражено больше и сохраняется дольше у больных с острым печеночно-почечным синдромом, чем у больных с неосложненным течением послеоперационного периода. Однако значение биохимических показателей ограничивается тем, что, во-первых, степень изменения каждого из них не идет параллельно тяжести повреждения печени и почек и, во-вторых, эти изменения могут быть обусловлены также другими послеоперационными осложнениями (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нагноение и т. д.).
Для оценки функционального состояния печени и почек широко используют раднонзотопные методы исследования, в частности радиоизотопную ренографию с гиппураном.
У больных с неосложненным течением послеоперационного периода форма кривой и временные интервалы не претерпевают существенных изменений. Хотя в отдельные дни послеоперационного периода имеет место замедление секреции и экскреции гнппурана, однако везде четко различаются три компонента кривой: сосудистый, секреторный и экскреторный. У больных с гиперазотемией экстрарснального характера Динамика ренографических показателей не отличается от изменений кривой при неосложненном течении послеоперационного периода. В отличие от функциональных почечных повреждений у больных с острым печеночно-почечным синдромом иа кривой рснограммы, как правило, различимы лишь два сегмента — сосудистый и секреторный; фаза экскреции изотопа отсутствует. Наши данные свидетельствуют о том, что в послеоперационном периоде ренография даст возможность дифференцировать физиологическую олигурию от олигурии, обусловленной органическим поражением почек, различить почечный и внепочечный генез азотемии, косвенно судить о состоянии почечного кровообращения.
