Дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде. Профилактика дыхательной недостаточности
Клиника дыхательной недостаточности характеризуется четко очерченными симптомами: одышкой, акроцнанозом кожи и слизистых оболочек, снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови, увеличением парциального напряжения углекислоты. Снижение сердечного выброса, увеличение артсриовспозпой разности по кислороду, повышение содержания лактата крови свидетельствуют о присоединившейся вторичной сердечной недостаточности. При этом, как правило, имеет место компенсаторное учащение сердцебиения — тахикардия.
В условиях гипоксии ее применение является рискованным. Эндотрахеальпая интубация и искусственная вентиляция легких после хирургических вмешательств широко используются главным образом в первые дни послеоперационного периода.
Пожилым больным, подвергнутым большим хирургическим вмешательствам, и больным, имеющим низкие резервы дыхания в связи с хроническими заболеваниями легких, у которых по окончании операции имеют место недостаточность кровообращения или дыхания, показано продолжение управляемой искусственной вентиляции легких в первые часы, сутки, а в случае необходимости и в последующие дни после операции.
Если дыхательная недостаточность развивается в послеоперационном периоде, при решении вопроса об эндотрахеалыюй интубации и управляемой ИВЛ учитывается сумма показателей: тяжесть состояния и выраженность дыхательной недостаточности, причина, вызвавшая дыхательную недостаточность, реальные возможности преодоления ее другими методами, наличие сопутствующей недостаточности кровообращения, состояние газового состава крови. Показанием к ИВЛ является падение парциального давления кислорода в артериальной крови до 8 кПа и ниже или повышение давления углекислоты более 6—7,3 кПа. В ближайшем послеоперационном периоде редко отмечается гиперкапния; чаше имеет место снижение уровня артериального рО2.
В зависимости от места вскрытия трахеи различают верхнюю, среднюю, нижнюю трахсостомию. У детей чаще производится нижняя трахеостомия в связи с более сложным обнажением верхних трахсальных хрящей и наличием достаточно большого расстояния между перешейком щитовидной железы и яремной вырезкой грудины. У взрослых может быть сделана либо верхняя, либо нижняя трахсостомия. При наложении трахеостомы больной лежит на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Кожу вскрывают поперечно, реже продольно, соответственно уровню второго — третьего трахсального хряща.
Строго по средней линии вскрывают поверхностную фасцию, сосуды перевязывают или коагулируют. Перешеек щитовидной железы оттягивают тупым крючком в краниальном или в дистальном направлении с таким расчетом, чтобы обнажились второй и третий или третий и четвертый трахеальные хрящи. Стенку трахеи захватывают двумя острыми крючками и рассекают между ними скальпелем в вертикальном направлении. Края разреза трахеи растягивают. Ннтубационную трубку извлекают. Отсасывают мокроту из просвета трахеи и бронхов. Через отверстие в трахее вводят трахсостомнчсскую канюлю и фиксируют ее тесьмой на шее.
В комплексе мер по ликвидации дыхательной недостаточности, если нет опасности развития пневмоторакса, возможно использование гипербарической оксигенации. У больных с легочной недостаточностью, по-видимому, перспективным является метод вспомогательного дыхания с помощью экстракорпорального кровообращения и искусственного легкого. Возможность заместить функцию легких с помощью мембранного оксигенатора создает перспективы для лечения массивных пневмоний, отека легких и других острых состояний, сопровождающихся развитием легочной недостаточности.
Важной проблемой послеоперационного периода является коррекция изменений водно-электролитного баланса. Общеизвестно, что сама по себе операционная травма ведет к задержке жидкости и натрия в организме и усиленному выведению калия. Кроме того, развитию послеоперационной гипокалнемии (главным образом у больных желудочно-кишечными заболеваниями и заболеваниями сердца) способствует предоперационная потеря электролитов вследствие применения сердечных гликозидов н диуретиков. Нарушение электролитного обмена является одной из причин появления расстройств сердечного ритма, повышенной чувствительности к сердечным гликозидам (с развитием дигиталисной интоксикации), пареза желудка и кишечника, дыхательной, сердечной и вторичной почечной недостаточности, послеоперационного метаболического алкалоза.
Наиболее часто аритмии возникают как проявление сердечной недостаточности, гипоксии. Экстрасистолия, бради- и тахнаритмия — наиболее частые нарушения ритма сердца, нередко предшествующие развитию фибрилляции желудочков. Следует отметить, что расстройства ритма чаще всего возникают в течение первых 5 дней после операции, главным образом после хирургических вмешательств на сердце. Коррекция электролитного обмена, введение антиаритмических препаратов способствуют ликвидации нарушений ритма сердца. При пароксизмальной тахикардии, пароксизмальной фор. ме мерцания и трепетания предсердий шнрокое распространение нашла электрическая дефибрилляция сердца.
