Послеоперационный уход. Реанимация в послеоперационном периоде
Опыт работы отечественных и зарубежных отделений интенсивной терапии наглядно показал преимущества специализированной службы в обеспечении ухода за больными после обширных хирургических вмешательств. Структура отделений определяется спецификой учреждения, объемом хирургической деятельности: это либо специализированное послеоперационное отделение реанимации в крупных центрах хирургии, либо многопрофильное отделение реанимации, куда поступают больные с разнообразной ургентной патологией (травматические повреждения, отравления, острая недостаточность кровообращения, дыхания, нарушения метаболизма и др.).
Организация специализированных отделений реанимации, концентрация усилий специалистов по уходу за тяжелобольными создали предпосылки для дальнейшего развития службы реанимации. Этот раздел медицины в настоящее время становится самостоятельной специальностью.
Клиническая оценка состояния больных является ведущей; надежность ее зависит от квалификации и опыта врачебного персонала. Вместе с тем все большее место занимают различного рода специальные методы исследования и контроля, уточняющие, расширяющие клиническое представление о состоянии больного, сигнализирующие о возникновении срыва в механизмах компенсации. Наблюдение за некоторыми физиологическими параметрами (ЭКГ, частота дыхания, пульса, артериальное, венозное давление) с помощью мониторов способствует ранней диагностике ряда осложнений и прежде всего нарушений сердечной деятельности.
Однако роль таких систем не следует переоценивать, особенно если учесть, что при использовании ЭВМ необходим специально подготовленный персонал.
Объем диагностических исследований в отделении реанимации может быть расширен за счет ряда спецнальных исследований. Это в первую очередь относится к диагностике различных форм недостаточности кровообращения. В раннем послсоперацнонном периоде недостаточность кровообращения по частоте и тяжести занимает одно из ведущих мест.
Клинические критерии различных видов недостаточности кровообращения (гиповолемия, сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность) у наиболее тяжело больных могут носить стертый характер. Особенно затруднительными могут оказаться диагностика их и оценка степени тяжести в условиях искусственной вентиляции легких, гипотермии, искусственного кровообращения, при массивной медикаментозной терапии. Вместе с тем успех лечения во многом зависит от выявления наиболее ранних стадий нарушения кровообращения, предшествующих клиническим проявлениям. С этой целью при лечении наиболее тяжелой категории больных могут быть использованы различные специальные методы исследования.
Так, для определения сердечного выброса, объема циркулирующей крови (ОЦК) применяются методы разведения индикаторов (красочный, радиоизотопный), терморазведение. Сочетание этих методов оценки гемодинамики дает возможность диагностировать сердечную недостаточность при удовлетворительных значениях сердечного выброса, дифференцировать тотальную недостаточность миокарда, преимущественно право-или левожелудочковую форму сердечной недостаточности. Применение этих методов дает также представление о степени выраженности гиповолемии.
Для оценки состояния периферического кровообращения, тканевого кровотока применяются реографпя, радиоактивные индикаторы (в частности шХс). Последний может быть использован также для определения состояния мозгового кровотока. Электроэнцефалография служит важным тестом для выявления поражения головного мозга, степени выраженности повреждения. Это в первую очередь относится к гипокенческим состояниям.
Определение различных биохимических параметров имеет большое значение в практике отделений реанимации. В первую очередь это относится к исследованию газообмена, кислотно-щелочного и электролитного баланса крови. Так, рО2, и рСО2 артериальной крови отражают легочную альвеолярную вентиляцию. Парциальное напряжение кислорода венозной крови, артсриовенозная разность по кислороду в процентах по объему, степень утилизации кислорода тканями отражают состояние кровообращения, насосную функцию сердца.
Важными показателями являются рН, BE (избыток оснований) крови, содержание органических кислот, ионов калия, натрия. К числу важных тестов относится исследование свертывающих свойств крови, что обеспечивает контролированное лечение при возникновении геморрагии, тромбозов, эмболии. Для круглосуточного обеспечения потребности в этих исследованиях в реанимационных отделениях предусматриваются специальные экспресс-лаборатории.
