Физиология прямой кишки. Основы физиологии прямой кишки для хирурга.
Основная физиологическая функция прямой кишки заключается в скоплении и эвакуации кишечного содержимого. Это элементарно простое, понятное и не медику определение вызывало немало суждений, споров, возражений, особенно в отношении первой части высказанной выше формулы — скопление.
В 1833 г. французский физиолог O'Beirne писал, что вблизи от места перехода сигмовидной кишки в прямую, несколько выше мыса, имеется сфинктер, который позднее получил название сфинктера О'Берна. Через 20 лет этот сфинктер независимо от O'Beirne описал Н. И. Пирогов. По высказанному O'Beirne взгляду выше сигморектального сфинктера происходит скопление кишечного содержимого и ниже в прямую кишку оно опускается только во время дефекации. Эта теория вскоре была забыта, но в начале XX века ее возродил французский физиолог Moutier. Сфинктеру О'Берна он присвоил свое имя, назвал его вторым сфинктером Мутье. В теорию дефекации О'Берна он внес некоторые изменения, и она была сформулирована в виде двух положений: 1) каловые массы перед выбрасыванием скапливаются в сигмовидной кишке, которая является двигателем дефекации.
Здесь появляется позыв на эвакуацию и вместе с каловыми массами происходит внедрение цилиндра стенки сигмовидной в просвет прямой кишки; 2) прямая кишка является спускной камерой, через которую быстро продвигаются экскременты во время дефекации, в остальное время прямая кишка пуста, наличие в ней малейших количеств каловых масс считалось ненормальным явлением. Теорию О'Берна и особенно теорию Мутье мы считаем крайней степенью извращения истины и заблуждением. Действительно, если бы дело происходило так, как это рисует Moutier, то ежедневно инвагинирующийся цилиндр сигмовидной кишки приводил бы к растяжению ампулы прямой кишки. Подвешивающие сигмовидную кишку аппараты постепенно должны были бы растягиваться, расслабляться, а сигмовидная кишка — опускаться все ниже и ниже и, наконец, выпадать за пределы анального кольца. Но известно, что выпадение прямой кишки сравнительно редкое заболевание, примерно 3 больных на 1000 населения.
А такая форма, когда сигмовидная кишка инвагинируется через задний проход (prolapsus coli invaginati), встречается в 2—3% всего количества выпадений, т. е. среди всего населения эта форма наблюдается примерно в соотношении 6: 100 000. Это одно из явных доказательств совершенной беспочвенности теори Мутье.
Известно 10 описанных различными авторами непостоянных и неполных сфинктеров, располагающихся по ходу толстой кишки. По нашему поручению А. А. Барышников изучил этот вопрос. Он произвел тщательное макро- и микроскопическое исследование толстых кишок у 113 трупов взрослых людей и получил следующие данные.
Сфинктер О'Берна—Пирогова—Мутье достаточно хорошо выражен менее чем у трети обследованных трупов. Но и там, где этот сфинктер выражен удовлетворительно, он в нормальных условиях не может замыкать просвет толстой кишки в такой степени, чтобы препятствовать прохождению кишечного содержимого. Лишь в патологических условиях, например при простой очистительной клизме или при субаквальной клизме, если вводить холодную воду, то в результате этого раздражения может наступить такой спазм сфинктера О'Берна — Пирогова — Мутье, что просвет кишки герметически закрывается, и вода из клизмы больше не будет поступать в толстую кишку. «Кратковременное и длительное спазматическое закрытие просвета толстой кишки наблюдается при спастическом колите. Такие спазмы вызывают довольно сильные болевые ощущения и явления относительной или даже полной динамической непроходимости кишечника. Это в патологии.
А в норме, по данным А. А. Барышникова, сфинктер О'Берна — Пирогова— Мутье у 50% людей совершенно отсутствует. Как же может у этих людей, согласно теории Мутье, кишечное содержимое задерживаться над входом в прямую кишку и не проникать в нее под влиянием естественной постоянной перистальтики толстой кишки?
Наблюдения показывают, что прямая кишка свободна от кишечного содержимого только в первые часы после очередной дефекации. Затем кишечные массы под влиянием перистальтики начинают поступать в прямую кишку до ее довольно тугого выполнения. При этом нижний конец кишечных масс нередко формируется в уплотненную массу, которая называется каловой пробкой.
Если через несколько часов после дефекации в прямую кишку исследуемого человека ввести палец, то там всегда можно найти каловые массы. Поэтому же ректороманоскопическое исследование без предварительной подготовки кишечника никогда или почти никогда не удается провести ввиду присутствия в ампулярном отделе кишечного содержимого.
Ё. И. Семушкина-Тихомирова в нашей клинике произвела рентгенологическое исследование в динамике более чем у 500 здоровых и больных людей. Примерно у 80% к моменту позыва на дефекацию прямая кишка была туго выполнена каловыми массами, и у 20% имелось не очень тугое ее заполнение. Но не было ни одного человека, у которого при наличии позыва на низ прямая кишка была бы совершенно пуста, как об этом говорит Мутье. Наоборот, часто задолго до появления позыва на дефекацию прямая кишка целиком заполнена каловыми массами.
Все приведенные и другие факты показывают, что теория дефекации О'Берна— Мутье совершенно несостоятельна. Но мы на ней несколько подробнее остановились, потому, что она довольно широко проникла в отечественную литературу. В 1930 г. в журнале «Клиническая медицина» № 8 напечатана статья Ф. Мутье «Физиопатология дефекации», которая, вероятно, сыграла свою роль.
В учебнике Е. Гедона было сказано, что экскременты скапливаются в сигмовидной кишке и в промежутках между дефекациями не спускаются ниже, поэтому прямая кишка обыкновенно пуста. А. Г. Гинецинский и А. В. Лебединский в учебнике физиологии (1947) пишут: «Прямая кишка не содержит кала до момента начала дефекации». В выдержавшем повторные издания учебнике физиологии под редакцией акад. К. М. Быкова (1954) сказано: «Сформированные фекальные массы постепенно собираются в дисталь-ном конце толстой кишки, не доходя до прямой кишки». Только в учебнике Е. Б. Бабского (1947) правильно сказано, что дефекация — это опорожнение толстой кишки в результате раздражения чувствительных нервов слизистой оболочки прямой кишки накапливающимися в ней каловыми массами.
И, конечно, наиболее правильно вопрос о рефлекторной основе акта дефекации представлял И. П. Павлов, хотя он специально и не изучал вопросы физиологии прямой кишки. В 30-й лекции по физиологии И. П. Павлов говорил: «Мне осталось сказать еще о тех фактах, которые касаются выбрасывания остатков пищи вон, о дефекации и испражнении. Акт дефекации — рефлекторный. Потребность в испражнении дает о себе знать через чувствительные нервы, рассеянные в прямой кишке». Чтобы эти нервы могли быть раздражены кишечным содержимым, оно должно проникнуть в прямую кишку. Следовательно, И. П. Павлов полностью отрицал теорию дефекации О'Берна—Мутье.
Этот экскурс в историю теории дефекации необходимо было сделать по следующим соображениям: 1) показать, что такие простые вопросы физиологии прямой кишки мало изучены и многими физиологами трактуются неправильно; 2) показать студентам и врачам, обучавшимся по упомянутым выше учебникам, в чем существо этих неправильных взглядов; 3) изложить в последующем разработанную нами, как нам кажется, наиболее правильную теорию дефекации.
О недостаточной работе физиологов в изучении функции кишечника говорил И. П. Павлов в 30-й лекции по физиологии. «Эта глава о движении кишечника, как видите, много короче предыдущих. Она не проще, но фактов здесь меньше. Дело в том, что многие вопросы здесь далеко не исчерпаны, но скудность фактов зависит от того, что физиологи мало занимаются этой областью и не по надлежащему плану».
Впоследствии было добавлено много интересных данных в главу о физиологии прямой кишки.
