Резекция внепросветных дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Техника резекции дивертикулов.
Внепросветные дивертикулы нисходящей части двенадцатиперстной кишки могут развиваться позади поджелудочной железы, как изображено на рисунке.
Реже внепросветные дивертикулы нисходящей части двенадцатиперстной кишки развиваются впереди поджелудочной железы, как показано на рисунке.
В некоторых случаях внепросветные дивертикулы могут развиваться внутри паренхимы поджелудочной железы, как изображено на рисунке. Независимо от того, в каком направлении развиваются дивертикулы, они могут вызвать сдавление общего желчного протока или протока поджелудочной железы, что приводит к таким осложнениям, как желтуха, панкреатит, инфекция и др.
Перед выделением дивертикула необходимо установить его точную локализацию и взаимоотношения сфатеровым сосочком. Это можно сделать до операции и уточнить во время нее. Весьма целесообразно использовать интраоперационную холецистохолангиографию путем пункции желчного пузыря. Затем выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Vautrin-Kocher. Мобилизация по Vautnn-Kocher должна быть широкой, с рассечением брюшины у наружного края двенадцатиперстной кишки, причем не только в нисходящей, но также и в верхней горизонтальной части, а также по наружному сегменту нижней горизонтальной части до линии верхней брыжеечной артерии, как показано на рисунке. Затем производят небольшой поперечный разрез на общем желчном протоке, через который вводят резиновый зонд с оливообразным концом
Начато выделение дивертикула. Второй ассистент отодвигает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки влево обеими руками или с помощью двух зажимов Babcock. Выделение дивертикула начинают с внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки на уровне фатерова сосочка. Некоторые дивертикулы могут быть втянутыми и покрытыми фиброзной тканью, что затрудняет их нахождение. Для облегчения поиска можно использовать прием Mahomer. Для выполнения этого приема в двенадцатиперстную кишку вводят назогастральныи зонд Levine, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки пережимают атравматическим зажимом. Затем нагнетают воздух через назогастральныи зонд. Воздух наполняет дивертикул, облегчая его идентификацию.
Как только дивертикул найден, его захватывают зажимом Babcock и осторожно оттягивают, стараясь не повредить, поскольку стенки его очень слабые, лишенные мышечной оболочки.
Продолжают выделение дивертикула, показывая, что его размер значительно больше, чем казалось в начале препарирования.
Дивертикул освобожден до шейки, где две нитки проведены для растяжения его в противоположных направлениях и удержания слизистого слоя шейки дивертикула от попадания в просвет двенадцатиперстной кишки. Ножницами рассекают дно и тело дивертикула на две половины. Слизистую оболочку шейки дивертикула рассекают после обнаружения катетеризированного фатерова сосочка. Рассечение дивертикула на две половины выполняют для точного установления локализации сосочка и его взаимоотношений с дивертикулом.
После идентификации дуоденального сосочка шейку дивертикула пересекают ножницами. Продолжают удерживать слизистую шейки дивертикула от внедрения в просвет двенадцатиперстной кишки. В случае попадания слизистой шейки в просвет двенадцатиперстной кишки может развиться несостоятельность швов краев шейки дивертикула с последующим развитием послеоперационного бокового дуоденального свища.
Растягивание нитей, проведенных через слизистую шейки дивертикула, позволяет хорошо видеть катетеризированный сосочек.
Прежде чем начать ушивание слизистой двенадцатиперстной кишки, удаляют нижний и верхний швы-держалки. Оставляют только боковые нити, которые облегчают поперечное ушивание слизистой двенадцатиперстной кишки узловыми рассасывающимися швами.
Слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки ушивают узловыми рассасывающимися швами, оставляя узлы внутри просвета кишки. Очень важно правильно ушить слизистую оболочку и подслизистую основу двенадцатиперстной кишки.
После ушивания слизистого слоя накладывают узловые нерассасывающиеся швы на серозно-мышечный слой. В общий желчный проток вводят тонкую Т-образную трубку для частичного отведения желчи наружу. Поперечная холедохотомия, при дренировании протока тонким Т-образным дренажом и нормальном диаметре желчных протоков, крайне редко осложняется развитием послеоперационной стриктуры. Если дуоденальный дивертикул располагается на значительном расстоянии от фатерова сосочка, резецировать его проще и безопаснее.
Открыта нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Края двенадцатиперстной кишки захвачены треугольными атравматическими зажимами Duval, которые одновременно используются для временной остановки кровотечения из стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с их помощью можно растянуть края разреза для лучшего осмотра просвета двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток катетеризирован. Устье дивертикула располагается немного выше фатерова сосочка, в непосредственной близости от него.
Зажим Allis или Babcock введен через вход в просвет дивертикула. Дно дивертикула, состоящее из слизистого и подслизистого слоев, захвачено зажимом. Подтягиванием за зажим дивертикул частично выведен наружу.
Дивертикул полностью выведен наружу. Можно видеть взаимоотношения между шейкой дивертикула и фатеровым сосочком. На слизистую оболочку шейки дивертикула наложены два шва-держалки. Выше этих швов дивертикул пересекают ножницами.
А. Дивертикул резецирован. Слизистая на уровне шейки дивертикула растянута двумя швами-держалками в противоположных направлениях. В. Показано проведение иглы для наложения первого серозно-мышечного нерассасывающегося шва. С. Серозно-мышечный слой полностью ушит. D. Завершив ушивание серозно-мышечного слоя, накладывают рассасывающиеся швы на слизистую оболочку. После закрытия входа в дивертикул дуоденотомическое отверстие ушивают узловыми швами в два слоя. Для слизистого и подслизистого слоя используют рассасывающийся шовный материал, для серозно-мышечного слоя — нерассасывающиися. Завершив ушивание двенадцатиперстной кишки, в общий желчный проток помещают тонкий Т-образный дренаж, фиксируя его двумя швами из хромированного кетгута 3-0.
