Внепросветные дуоденальные дивертикулы. Признаки и диагностика внепросветных дуоденальных дивертикулов.
75% внепросветных дуоденальных дивертикулов расположены в нисходящей части даенадцатиперстной кишки, 20%— в нижней горизонтальной и 5%— в восходящей части. Устья около 90% внепросветных дивертикулов располагаются на нижнем крае двенадцатиперстной кишки, причем, более 70% локализованы не далее 2 см от большого дуоденального сосочка. Как описано выше, дивертикулярный карман состоит из слизистого и под слизистого слоев. Размеры дивертикулов могут быть различными — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Внепросветный дивертикул двенадцатиперстной кишки может расти позади поджелудочной железы, в других случаях от может пенетрировать паренхиму поджелудочной железы или развиваться спереди от нее.
По мере увеличения в размерах он может сдавливать обший желчный проток, панкреатический проток или оба протока одновременно. Дивертикулы, расположенные около фатерова сосочка (перипапиллярно) способны приводить к значительному количеству осложнений. Так как во внепросветном дивертикуле не хватает мышечного слоя, он не способен удалять накапливающуюся в его просвете пищу, что может приводить кразвитию пролежней, изъязвлений, инфицированию, сдавлению т.д. Дивертикулы с тонкой шейкой и распространяющиеся книзу более склонны к осложнениям, чем таковые с широкой шейкой и направленные вверх.
Симптомы внепросветных дуоденальных дивертикулов
Большинство внепросветных дивертикулов бессимптомны и могут быть случайной рентгенологической или эндоскопической находкой. Симптомы, развивающиеся в результате наличия внепросветного дивертикула, обусловлены сдавлением общего желчного протока или панкреатического протока, воспалением паренхимы поджелудочной железы, острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита, дуоденальной непроходимостью в результате смещения под тяжестью или натяжением продуцируемой дивертикулом жидкостью, кровотечением в результате изъязвлениядивертикула, острой перфорацией дивертикула и т.д. Интермиттирующая обструкция протоков может вызвать образование желчных камней в результате деконъюгации солей желчных кислот.
Установлено, что у больных с внепросветным дивертикулом увеличивается количество микробных колоний, а также, что образующиеся у них камни обычно являются пигментными.
Диагностируют внепросветные дуоденальные дивертикулы с помощью общепринятого рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с помощью исследования с двойным контрастированием, релаксационной дуоденографии и эндоскопического исследования даенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании определяют локализацию дивертикула, его размер, форму, направление (восходящее или нисходящее), подвижность, взаимосвязь с поджелудочной железой, взаимосвязь с фатеровым сосочком, время задержки рентгенеконтрастного вещества в просвете дивертикула и чувствительность при пальпации. Эндоскопическое исследование даенадцатиперстной кишки дополняет рентгенологическое и позволяет с большей точностью установить локализацию дивертикула, его близость к большому дуоденальному сосочку, наличие выделения крови из устья дивертикула и др.
Клиническое обследование больного, ультразвуковое исследование, осевая компьютерная томография и эндоскопическое исследование других органов брюшной полости могут помочь в обнаружении некоторых других патологических процессов (желчнокаменная болезнь, язва желудка или даенадцатиперстной кишки, колит идр.), которые могли бы объяснить выявленные убольного симптомы, которые ранее относили за счет имеющегося дивертикула.
Синдром «острого живота», обусловленный острым перфоративнымдивертикулитом, является очень серьезной проблемой не только из-за ухудшения состояния больного и возможного летального исхода, но и потому что чрезвычайно сложно установить диагноз до операции. Послеоперационная летальность при этом осложнении составляет около 50%.
Острый дивертикулит часто пугают с острым панкреатитом, так как при этих заболеваниях отмечается сходство болевого синдрома и повышение уровня амилазы в сыворотке крови. Обзорная рентгенография органов брюшной полости имеет определенное диагностическое значение, поскольку обычно выявляет скопление воздуха в правом верхнем квадранте живота. Это исследование следует дополнить проглатыванием рентгеноконтрастной жидкости, что позволит обнаружить перфорацию даенадцатиперстной кишки, обычно расположенную ретроперитонеально. При этом место выхода контраста в области перфорации обычно совпадает топографически с локализацией скопления воздуха, выявленного при обзорной рентгенографии вретроперитонеальном пространстве. Обследование больного дополняют лабораторными анализами и осевой компьютерной томографией.
Необходимо подчеркнуть, что если хирург недостаточно информирован, он может не диагностировать перфоративный дуоденальный дивертикулит даже при открытой брюшной полости. В медицинской литературе приводятся многочисленные случаи острого перфоративного дуоденального дивертикулита, когда он не был выявлен у пациентов, подвергнутых лапаротомии. Для подтверждения диагноза острого перфоративного дивертикулита двенадцатитиперстной кишки во время операции обязательно надо произвести широкую мобилизацию по Vautrin— Kocher, поскольку перфорация дивертикула происходит обычно в забрюшинное пространство и может быть обнаружена лишь после мобилизации по Vautrin—Kocher, которая позволяет выявить наличие забрюшинной флегмоны пли окрашенной желчью жидкости в забрюшинном абсцессе.
