Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.
Анастомоз общего желчного протока с тощей кишкой можно выполнить, используя петлю тощей кишки, мобилизованную по Roux-en-Y. Конец анастомозируемой петли закрывают двумя рядами швов, а петлю поднимают вверх, подводя ее к печеночному протоку для создания анастомоза «бок в бок» между протоком и противобрыжеечным краем тощей кишки. На рисунке изображен завершенный задний шов между стенкой печеночного протока и тощей кишкой; используются узловые нерассасывающиеся швы. Одни хирурги используют синтетические медленно рассасывающиеся швы, другие — непрерывные или узловые. Некоторые хирурги формируют этот анастомоз с использованием двух рядов швов.
Нам, однако, было очень сложно наложить два ряда швов при формировании этого анастомоза. На вставке можно видеть завершенный однорядный анастомоз между печеночным протоком и тощей кишкой. Анастомоз «конец в бок» по Roux-en-Y между петлями тощей кишки выполнен на 50 см дистальнее печеночно-тощекишечного анастомоза. При этой операции мы обычно не удаляем желчный пузырь, поскольку данные пациенты, как правило, находятся в тяжелом состоянии, и операцию необходимо сократить. С другой стороны, не было доказано, что у пациентов с непродолжительным периодом жизни после операции, произведенной без удаления желчного пузыря, встречаются осложнения из-за того, что не был удален пузырь. Если общее состояние пациента позволяет это сделать, и есть основания предполагать, что послеоперационный период жизни будет более длительным, можно выполнить операцию, как описано ниже.
На рисунке показано значительное расширение желчного пузыря и общего желчного протока, вызванное карциномой головки поджелудочной железы. Поскольку общее состояние пациента было не слишком тяжелым, желчный пузырь был удален, а общий печеночный проток пересечен выше места впадения пузырного протока. Дистальный конец общего печеночного протока закрыт непрерывным швом, который усилен несколькими узловыми нерассасывающимися швами. Проксимальный конец общего печеночного протока анастомозирован с восходящей петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y, одним рядом швов способом «конец в бок», как показано на следующем рисунке.
На рисунке изображен завершенный анастомоз общего печеночного протока с восходящей петлей тощей кишки, сформированный способом «конец в бок». Анастомоз выполнен в один ряд синтетическими медленно рассасывающимися нитями, тонкой атравматической иглой. Завершив формирование анастомоза, очень важно произвести гидравлический тест. Для этого на расстоянии 5-6 см от анастомоза на тощую кишку накладывают эластичный зажим и, используя шприц с иглой, в тощую кишку над зажимом вводят 50 мл изотонического раствора. Если через линию шва подтекает жидкость, утечку необходимо устранить до закрытия брюшной полости.
У некоторых пациентов с карциномой головки поджелудочной железы паллиативный обходной анастомоз можно выполнить, как показано на этом и следующих рисунках. Операцию начинают наложением однорядного анастомоза между воронкой желчного пузыря и печеночным протоком с использованием синтетических медленно рассасывающихся нитей. На рисунке показана завершенная задняя линия шва.
Короткий участок Т-образной трубки помещен в печеночный проток, длинный участок трубки проведен через желчный пузырь и выведен через дно желчного пузыря. На вставке можно видеть, что передний ряд швов наложен между общим печеночным протоком и воронкой желчного пузыря. Затем дно желчного пузыря двумя рядами швов анастомозируют способом «конец в бок» с восходящей петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Наружный ряд выполняют нерассасывающимися нитями, а внутренний (слизистый) —хромированным кетгутом 3-0. Длинный участок Т-образной трубки, проведенный внутрь петли тощей кишки, пройдя 8-10 см, выходит наружу из просвета кишки через тоннель, сформированный в тощей кишке серозно-мышечными швами. Затем Т-образную трубку выводят наружу через брюшную стенку для дренирования желчи.
Участок тощей кишки вокруг Т-образной трубки несколькими швами фиксирован к париетальной брюшине.
Видео техники гепатоеюностомии по Ру (гепатикоеюностомии)
