Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.
Многие хирурги выполняют панкреатодуоденальную резекцию при карциноме головки поджелудочной железы как паллиативную операцию. В нашей практике эту операцию выполняют только тогда, когда есть надежда на излечение. Несмотря на статистические доказательства того, что паллиативная панкреатодуоденальная резекция при карпиноме головки поджелудочной железы незначительно увеличивает период выживания в сравнении с паллиативными операциями, не менее определенно, что резекция приводит к высокой травматичности и смертности, а также к осложнениям в послеоперационном периоде, и все это не компенсирует незначительного увеличения выживаемости.
Паллиативные обходные анастомозы устраняют выраженную желтуху и зуд, даже если билирубин не всегда возвращается к нормальному уровню.
В настоящее время при сдавлении желчных путей карциномой для декомпрессии используют два типа операций: (а) нехирургические и (б) хирургические операции. Первые состоят из размещения протезов внутри просвета чрескожным чреспеченочным или трансдуоденальным эндоскопическим доступом. Мы опишем лишь хирургические операции, которые наиболее часто применяются для создания обходных анастомозов.
Холецистоеюностомия
Холепистоеюностомия — хорошая, технически несложная операция, а анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой является достаточно надежным. Однако для проведения холецистоеюностомии требуются определенные условия:
1. Место впадения пузырного протока в общий желчный протокдолжно быть расположено достаточно далеко от карциномы. Для точного определения положения пузырного протока и его отношения к карциноме очень полезно выполнить операционную холангиографию.
2. Желчный пузырь должен быть неизмененным.
3. Холецистоеюностомию нужно выполнять только пациентам, имеющим небольшой период выживания. Если пациент проживет больше предполагаемого срока, опухоль может прорасти в пузырный проток и нарушить проходимость холецистоеюнального анастомоза. Хорошо известно, что карциномы поджелудочной железы и периампулярные карциномы имеют тенденцию к распространению вверх по печеночной ножке.
4. Если пациент живет больше ожидаемого срока, в желчных путях могут развиваться инфекционные осложнения, вызванные желчным стазом в общем протоке, который обусловлен обструкцией пузырного протока клапанами Гейстера. Желательно, чтобы холецистоеюнальный анастомоз был сформирован с простой, а не мобилизованной по Rouxen-Y петлей тощей кишки, потому что более продолжительная и сложная операция не приводит к лучшим результатам.
Холецистоеюностомия.
На рисунке представлена холецистоеюностомия с использованием впередиободочной петли. Анастомоз между желчным пузырем и тощей кишкой выполнен двумя рядами узловых швов. Наружный серозный слой желчного пузыря и серозно-мышечный слой тощей кишки сшиты вместе тонкими нерассасывающимися нитями с помощью тонкой иглы. Внутренний, слизистый, слой сшит хромированным кетгутом 3-0. На рисунке изображены завершенный задний шов между желчным пузырем и тощей кишкой и начало переднего слизистого шва. Слизистый слой включает всю толщину стенки желчного пузыря и тощей кишки. Нет необходимости создавать анастомоз диаметром более 2.5-3 см, потому что пассаж желчи будет регулироваться пузырным протоком.
Как видно на рисунке, для облегчения наложения швов у некоторых пациентов необходимо выделить часть желчного пузыря из его ложа. После завершения холецистоеюнального анастомоза мы обычно накладываем несколько швов, включающих серозно-мышечный слой тощей кишки дистальнее анастомоза и глиссонову капсулу, как показано на вставке. Эти швы имеют целью защитить линию холецистоеюнального шва от натяжения, которое может быть вызвано петлей тощей кишки. Обычно мы располагаем еюноеюнальный анастомоз на расстоянии 50 см от холецистоеюнального анастомоза (анастомоз по Брауну) для для предупреждения рефлюкса кишечного содержимого и возможного холангита. Некоторые авторы не считают необходимым создание еюноеюнального анастомоза, поскольку холангит невозможен, так как это осложнение возникает только при наличии стриктуры желчных протоков или билиодигестивного анастомоза.
Гепатикоеюностомия — наилучшая операция среди всех обходных анастомозов, выполняемых при карциноме головки поджелудочной железы и других опухолевых обструкциях дистального отдела общего желчного протока. Результатом создания печеночно-тощекишечного анастомоза является прямое шунтирование желчных путей в месте, которое обычно расположено достаточно далеко от опухоли, вызвавшей обструкцию. Существует несколько методик выполнения гепатикоеюностомии. Мы кратко опишем наиболее часто выполняемые операции.
