Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.
Карциномы головки поджелудочной железы и фатерова сосочка обычно вызывают обструкцию общего желчного протока и выраженное расширение желчных путей, что значительно облегчает его анастомозирование с тощей кишкой с хорошими ранними и отдаленными результатами. С другой стороны, если опухоль не вызывает обструкции желчного протока, и его диаметр остается нормальным (6—8 мм), формирование анастомоза с тощей кишкой затруднено, а отдаленные результаты ненадежны: анастомоз с тощей кишкой нормального желчного протока может привести к его стриктуре и как следствие — к осложнениям и необходимости повторной операции. Число пациентов с желчными протоками нормального калибра, которым необходимо выполнять панкреатодуоденальную резекцию, ограничено.
Они образуют группу с установленной возможностью излечения и длительного выживания. Эта группа включает пациентов с очень разнообразной патологией.
Заболевания, при которых в процесс вовлечена двенадцатиперстная кишка без вовлечения фатерова сосочка:
карцинома двенадцатиперстной кишки;
хронический панкреатит с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы, не сопровождающийся расширением панкреатического протока и обструкцией просвета желчного протока;
эндокринные несекретирующие или гормонсекретирующие опухоли головки поджелудочной железы, которые из-за своей мягкой консистенции могут не вызывать обструкции общего желчного протока;
серозные или слизистые цистаденомы, цистаденокарциномы или цистопапиллярные карциномы; лимфомы головки поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;
карциноидные опухоли головки поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; некоторые случаи травмы поджелудочной железы и т. д.
Некоторые хирурги, имеющие большой опыт операций на поджелудочной железе и желчных путях, утверждают, что для успешного создания анастомоза общего желчного протока с пищеварительным трактом проток должен иметь минимальный диаметр 2.5 см. Другая группа хирургов утверждает, что если общий желчный проток имеет диаметр 2 см или даже 1.5 см, то этого достаточно для создания адекватного анастомоза. Есть хирурги, которые считают, что калибр (диаметр) общего желчного протока не имеет большого значения; единственный фактор, который нужно рассматривать, — нормальное или патологическое состояние стенок общего желчного протока.
Если общий желчный проток имеет фиброзно измененные стенки или окружен склерозированными тканями, что имеет место при послеоперационных стриктурах желчных путей, он должен быть достаточно широким, в противном случае у пациента разовьется стеноз со всеми его последствиями.
Опыт, однако, показал, что при анастомозиовании общего желчного протока с пищеварительным трактом проток должен иметь диаметр, по крайней мере, 2 см, независимо от того, нормальные у него стенки или фиброзно измененные.
Для разрешения проблемы, возникающей при анастомозировании общего желчного протока с пищеварительным трактом, в литературе были описаны несколько хирургических операций. Насколько нам известно, положительных результатов при этих разнообразных операциях получено не было. Когда производились первые резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, хирурги часто восстанавливали отток желчи анастомозированием желчного пузыря с пищеварительным трактом после перевязки и пересечения общего желчного протока. Позже от этой техники отказались из-за неудовлетворительных результатов. Анастомозирование желчного протока с пищеварительным трактом приводит к нарушению пассажа желчи от печеночного протока к желчному пузырю из-за наличия клапанов Heister в пузырном протоке и к увеличению давления в общем желчном протоке. Это часто приводит к инфицированию желчных путей (холангиту) и иногда—к разрыву перевязанного или прошитого конца общего желчного протока.
Клапаны Гейстера регулируют прохождение желчи от общего желчного протока к желчному пузырю и в обратном направлении. В 1969 г. мы начали осознавать, что выполнение панкреатодуоденальной резекции при нормальном диаметре желчных протоков требует разрушения клапанов Гейстера в пузырном протоке по методике, которую мы опишем позже. Это создает условия для прохождения желчи и последующего выполнения анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой. Указанная техника приводит к хорошим результатам в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Разрушение клапанов Гейстера для облегчения прохождения желчи через пузырный проток основано на анатомических, гистологических и физиологических фактах.
1. Анатомическая основа: пузырный проток, если смотреть снаружи, имеет характерный вид неравномерной скрученной структуры из-за наличия серии сдав-лений или сужений, разделенных расширениями. Сдавления имеют косое расположение, сохраняя определенный параллелизм, что придает пузырному протоку спиральный вид. Внутри в пузырном протоке имеются клапаны Гейстера, которые классически описаны как слизистые складки, расположенные в виде полулуний, с одним краем, сращенным со стенкой протока, идругам, свободным краем, выступающим в просвет протока. Свободные края клапанов Гейстера полулунной конфигурации косо ориентированы и могут занимать от 25 до 75% окружности протока.
Полулунные клапаны придают протоку спиральный вид. Клапаны отделены друг от друга, но из-за того, что они смещены в различных направлениях, создается впечатление непрерывной спирали. Они не вызывают полной обструкции, так как между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока всегда имеется пространство, через которое можно ввести конец тонкого изогнутого гемостатического зажима. Это пространство необходимо находитъ в каждом отдельном случае, потому что оно изменяется от одного клапана к другому в соответствии с направлением клапана. Рекомендуется расположить конец зажима в пузырном протоке и разрушать полулунные клапаны Гейстера по отдельности, один за другим.
2. Гистологическая основа: гистологическое изучение пузырного протока выявило, что он состоит из слизистого слоя, образованного цилиндрическим эпителием с собственной пластинкой, содержащей слизистые железы и обладающей слабым подсли-зистым слоем, которого нет в желчном пузыре. Этот подслпзистый слой образован соединительной тканью. Пузырный проток в этом подслизистом слое имеет слой тонких продольных мышечных волокон. Пузырный проток не имеет косых или циркулярных мышечных волокон. Тонкий мышечный слой продольных волокон расположен на поверхности протока и покрыт только брюшиной, которая со всех сторон окружает пузырный проток.
Два факта привлекают внимание в структуре пузырного протока: (а) клапаны не разглаживаются после растяжения пузырного протока воздухом плп жидкостью, (б) основной, или сращенный со стенкой протока, край каждого клапана точно совпадает с бороздкой на наружной поверхности пузырного протока и имеет косое полулунное направление.
Гистологическое изучение пузырного протока и исследование клапанов Гейстера выявило, что основание клапанов распространяется за слизистую пузырного протока и частично проникает в тонкий слой тонких продольных мышечных волокон. Проникновение оснований клапанов Гейстера в мышечный слой соответствует наружным бороздкам пузырного протока. Это наводит на мысль, что наружная бороздка пузырного протока может быть вызвана проникновением клапана в мышечный слой протока. Разрушение всех клапанов пузырного протока превращает спиральный проток в цилиндрический, гладкий, большего диаметра, с более тонкими стенками, делая его похожим на печеночный проток, с такой же способностью пропускать желчь. Изменения, вызванные в пузырном протоке разрушением клапанов Гейстера, не временные, а постоянные. 3. Физиологическая основа: разница между физиологическим давлением, существующим в желчном пузыре и общем желчном протоке, вызвана одновременным действием мускулатуры шейки желчного пузыря и клапанов Гейстера.
Таким способом клапаны Гейстера регулируют наполнение и опорожнение желчного пузыря. Как сказано выше, клапаны Гейстера позволяют желчи проходить в любом направлении, но этот процесс регулируется, а не происходит свободно. Разрушение клапанов Гейстера приводит к исчезновению способности регулировать поток желчи. Далее мы покажем анатомию пузырного протока снаружи и изнутри, технику разрушения клапанов Гейстера и анастомозирования желчного пузыря с тощей кишкой.
