Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.
При обструкции дистального отдела общего желчного протока опухолью интраоперационная холангиография выполняется следующим образом:
На дно желчного пузыря накладывают кисетный шов, но не завязывают его. В середину кисетного шва вводят троакар. Содержимое аспирируют с помощью элекроотсасывателя, так как густую, желеобразную, вязкую массу трудно аспирировать иглой со шприцем (попытки это сделать способствуют загрязнению раны).
После завершения аспирации желчного пузыря и желчного дерева через это же пункционное отверстие вводят 60-80 мл водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. Кисетный шов закрывают, затягивая нить, но не отрезая ее концы. Пузырь оттягивают вверх и вправо, чтобы во время исследования избежать наложения изображения контрастированного желчного пузыря на общий желчный проток.
Этот полусхематический рисунок отражает воздействие опухоли головки поджелудочной железы на желчное дерево. Обычно имеют место обструкция общего желчного протока и значительное расширение желчного пузыря и желчного дерева. Обструкция проксимальнее фатерова сосочка часто производит впечатление ампутации общего желчного протока. Блокада протока является полной, имеет выпуклую и гладкую форму. Она вызвана сдавлением общего желчного протока опухолью. При запущенном процессе опухоль может прорастать стенку общего желчного протока, в этом случае на холангиограмме появится западение в форме лакуны, как изображено на иллюстрации D.
На полусхематическом рисунке, полученном с помощью холангиографии при раке головки поджелудочной железы, имеются характерные особенности, включающие значительно увеличенный желчный пузырь, расширенные внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки. Обструкция полная, выпуклая и гладкая, как будто общий желчный проток ампутирован по верхнему краю поджелудочной железы. Ось гепатикохоледоха принимает более горизонтальное положение, — это часто бывает при раке головки поджелудочной железы («горизонтализация» гепатикохоледоха). Этот симптом предполагаемой ампутации общего желчного протока обнаруживается непостоянно и зависит от локализации, размеров опухоли и распространенности панкреатита вокруг опухоли.
Интраоперационная холангиография у пациента с раком головки поджелудочной железы. Заслуживает внимания значительное расширение желчного пузыря и желчного дерева проксимальнее фатерова сосочка. Наблюдается «горизонтализация» гепатикохоледоха. Пузырный проток впадает в общий проток достаточно далеко от опухоли.
Холангиографические изображения карцином головки поджелудочной железы достаточно сходны. Здесь мы снова отмечаем значительное расширение желчного пузыря, внутри- и внепеченочного желчного дерева, «ампутацию» общего желчного протока проксимальнее фатерова сосочка. Имеет место также «горизонтализация» гепатикохоледоха. Пузырный проток входит в общий проток очень близко к опухоли, и это препятствует использованию желчного пузыря для отвода желчи.
Интраоперационная холангиография при хроническом панкреатите.
Обычная холангиографическая картина при хроническом панкреатите с вовлечением головки поджелудочной железы и обструкцией общего желчного протока. Обструкция общего желчного протока вызвана воспалением поджелудочной железы и сопутствующим перипанкреатическим склерозом. Обструкция занимает большую часть панкреатического отдела общего желчного протока и обычно неполная. Она бывает постоянной или непостоянной. Хронический панкреатит очень редко приводит к полной обструкции общего желчного протока.
Интраоперационная холангиография при хроническом панкреатите: частичная обструкция ретропанкреатического отдела общего желчного протка, его сужение на всем протяжении и умеренное расширение желчного дерева.
Интраоперационная холангиограмма пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Имеются сдавление ретропанкреатического сегмента общего желчного протока и его сужение на всем протяжении, которое позволяет рентгеноконтрастному веществу проходить в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь и общий проток расширены.
