Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
Изображена линия, по которой рассекают брыжейку и тощую кишку для мобилизации ее петли по Roux-en-Y. Рассечение обычно выполняют между третьей и четвертой артериальными арками. Тощую кишку пересекают, а ее дистальныи конец закрывают двумя рядами швов для проведения ее вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее брыжеечно-ободочных сосудов (бессосудистая зона). Необходимо убедиться в достаточном кровоснабжении анастомозируемого участка.
Дистальныи участок тощей кишки, который был проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки, без натяжения расположен параллельно вскрытому протоку поджелудочной железы. Пунктирной линией показана протяженность разреза тощей кишки вдоль ее свободного края.
Начато сшивание панкреатического протока со стенкой тощей кишки узловыми нерассасывающимися швами. С одной стороны швы включают стенку панкреатического протока вместе с покрывающей ее склерозированнои тканью поджелудочной железы, с другой — стенку тощей кишки. Швы могут хорошо удерживаться на протоке и покрывающей его поджелудочной железе, потому что ткани становятся плотными и оказывают сопротивление шву. Для этого шва не рекомендуется использовать рассасывающиеся материалы (кетгут или синтетические нити), потому что они легко разрушаются под действием трипсина поджелудочной железы.
Некоторые хирурги выполняют этот анастомоз, не включая в шов край панкреатического протока или край тощей кишки, а используют только утолщенную капсулу поджелудочной железы около протока и серозно-мышечный слой тощей кишки. Это подразумевает, что они не выполняют шов «слизистая к слизистой». Другие хирурги выполняют этот анастомоз в два слоя: один слой вне слизистой, между капсулой поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тощей кишки, а другой слой включает всю стенку панкреатическрго протока и всю стенку тощей кишки. Обычно для создания надежного анастомоза достаточно одного ряда швов.
Задний ряд швов завершен, накладывают передний ряд швов. На рисунке показано адекватное соединение панкреатического протока и покрывающей его паренхимы для получения хорошего анастомоза. На вставке изображен поперечный разрез панкреатоеюнального анастомоза.
Изображен анастомоз панкреатического протока с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y. Проксимальный конец тощей кишки анастомоз и рован способом «конец в бок» со свободным краем дистального участка тощей кишки, отступив 40-50 см от панкреатоеюнального анастомоза. Можно также видеть, что дистальный участок тощей кишки, анастомозированный с панкреатическим протоком, проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов и фиксирован несколькими швами к брыжейке поперечной ободочной кишки во избежание внутреннего ущемления.
Нужно поместить аспирационную дренажную трубку вблизи поджелудочной железы и вывести ее через контрапертуру. Брюшную стенку ушивают нерассасывающимися швами.
Адекватность панкреатоеюнального анастомоза можно подтвердить в послеоперационном периоде с помощью эндоскопической ретрогредной холангиопанкреатографии. Если анастомоз улучшает состояние пациента и боли исчезают, то операцию можно считать успешной. Если боли после операции исчезли, но возникли снова спустя какое-то время и обнаружено, что развилась обструкция анастомоза, пациента необходимо повторно оперировать и наложить ему новый анастомоз или выполнить резекцию поджелудочной железы. Если после операции анастомоз остается проходимым, а боли не исчезают, то операцию следует считать неудачной.
После этого можно произвести резекцию поджелудочной железы, но без гарантии исчезновения болей. Вообще было показано, что анастомоз эффективнее при более выраженном расширении протока или при наличии кальцификатов поджелудочной железы, конкрементов протока поджелудочной железы или его ветвей. После резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита уменьшения интенсивности болей не отмечается так же часто, как после панкреатоеюностомии. Показано, что резекция эффективнее купирует болевой синдром при расширении протока и наличии кальцификатов или конкрементов. Резекция и анастомоз и рован ие эффективны в 60-70% случаев, неэффективны— в 30-40%.
