Показания и условия для наложения холедоходуоденального анастомоза.
1. Наложение холедоходуоденального анастомоза обычно показано пациентам, имеющим множественные конкременты в расширенных печеночных желчных протоках, если нет уверенности, что все конкременты удалены во время операции.
2. Эта операция показана также пациентам, подвергающимся повторной операции по поводу оставленных конкрементов общего печеночного протока.
3. Несомненным показанием к данной операции является наличие первичных конкрементов общего печеночного протока.
4. Наложение холедоходуоденального анастомоза показано пациентам с хроническим панкреатитом и сдавлением ретропанкреатического отдела общего желчного протока.
5. Пациентам, имеющим склероз сфинктера Oddi и значительное расширение желчного протока, лучше выполнять не сфинктеропластику, а холедоходуоденостомию. В этом случае значительно расширенные желчные протоки опорожняются лучше.
6. Пожилым пациентам, особенно имеющим высокую степень операпионного риска, предпочтительнее сформировать холедоходуоденальный анастомоз, а не выполнять сфинктеропластику. Это более легкая и менее травматичная операция, которая требует меньше времени для ее выполнения, хорошо переносится, дает меньше осложнений и более низкую послеоперационную летальность.
7. Есть хирурги, считающие, что наложение холедоходуоденального анастомоза показано при злокачественных заболеваниях, сопровождающихся обструкцией дистального сегмента общего желчного протока. Автор, как и другие хирурги, полагает, что это не гак. поскольку растущая карцинома быстро перекроет созданный анастомоз. В таких случаях более адекватной операцией является гепатикоеюностомия.
8. Некоторые хирурги считают, что наложение холедоходуоденального анастомоза показано больным с периампулярными дивертикулами двенадцатиперстной кишки, чтобы избежать опасности повреждения ампулы во время удаления дивертикула. Автор, с другой стороны, полагает, что наилучшим методом лечения дуоденальных периампулярных дивертикулов при наличии клинических проявлений, соответствующих этой патологии, является дивертикулотомия. При этом следует отметить, что одно лишь наличие периампулярного дивертикула не увеличивает диаметра общего желчного протока, что могло бы облегчить формирование анастомоза с двенадцатиперстной кишкой. На многочисленных примерах автор и другие хирурги убедились, что достаточно много холедоходуоденостомий выполняется без достаточных на то оснований.
Условия для наложения холедоходуоденального анастомоза
Совершенно необходимо, чтобы общий желчный проток был достаточно расширен, что облегчит наложение адекватного и прочного анастомоза. Подавляющее большинство хирургов считает, что диаметр общего желчного протока должен быть не менее 2 см. Другие хирурги считают необходимым диаметр до 2.5 см. По мнению автора, не следует формировать холедоходуоденальный анастомоз при диаметре общего желчного протока менее 2 см. С другой стороны, есть хирурги, считающие диаметр 1.4 или 1.5 см достаточным для успешного создания анастомоза. но при этом все же указывающие. что предпочтительнее иметь диаметр общего желчного протока не менее 2 см. Для увеличения диаметра анастомоза были предложены некоторые технические модификации.
Необходимо также, чтобы двенадцатиперстная кишка, которую анастомозируют с общим желчным протоком, удовлетворяла определенным условиям. Для того чтобы можно было наложить швы без натяжения, ее ткани должны иметь нормальную консистенцию. Если двенадцатиперстная шпика воспалена и ее стенка хрупкая или склерозирована, следует обращаться с ней очень осторожно.
В течение многих лет считалось, что причиной холангита у пациентов с холедоходуоденальным анастомозом является рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Не вызывает сомнения тот факт, что содержимое двенадцатиперстной кишки легко поступает в общий желчный проток из-за сокращения мощной мускулатуры двенадцатиперстной кишки, но затм быстро возвращается в двенадцатиперстную кишку, — это хорошо подтверждается рентгенологическими исследованиями. В экспериментах было показано, что если общий желчный проток анастомозирован с толстой кишкой, содержащей высокопатогенную микрофлору, то при отсутствии сужения анастомоза холангит не возникает. Таким образом, не рефлюкс дуоденального содержимого в общий желчный проток, а сужение анастомоза является истинной причиной холангита. Именно поэтому при наложении холедоходуодснального анастомоза так важно, чтобы общий желчный проток бьш достаточно расширен. Если общий желчный проток имеет диаметр не менее 2 см, то холангит после наложения холедоходуоденального анастомоза развивается редко.
