Термин «сфинктеротомия сфинктера Oddi» или просто «сфинктеротомия», подразумевает пересечение мышечных волокон вышеупомянутого сфинктера. Сфинктеропластика, дополняющая сфинктеротомию, состоит из подшивания слизистой оболочки общего желчного протока к слизистой двенадцатиперстной кишки. Подавляющее большинство хирургов советует применять сфинктеропластику во всех случаях.
В настоящее время очень часто выполняют эндоскопическую сфинктеротомию, которая не сопровождается сфинктеропластикой. При этом, тем не менее, получают хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Основное показание к сфинктеротомии и сфинктеропластике — органический стеноз сфинктера OddL Это состояние, однако, наблюдается не слишком часто. Во многих хирургических центрах рассечение сфинктера Oddi выполняют пациентам с желчнокаменной болезнью без убедительных доказательств его необходимости. В настоящее время операционную сфинктеротомию в подавляющем большинстве случаев производят для удаления вколоченного конкремента большого дуоденального сосочка или для того, чтобы облегчить самопроизвольное отхождение в двенадцатиперстную кишку1 конкрементов, застрявших в желчных протоках в послеоперационном периоде.
Обычно эндоскопическую сфинктеротомию производят для удаления вколоченного конкремента большого дуоденального сосочка, для удаления конкрементов из желчного протока с помошью корзинки Dormia или для облегчения отхождения камней в двенадцатиперстную кишку.
Далее предлагается техника сфинктеротомии и сфинктеропластики, выполняемой трансдуоденальным доступом.
Холедоходуоденальный анастомоз
Холедоходуоденальный анастомоз, известный также под названием латеролатерального холедоходуоденального анастомоза и наружного холедоходуоденального анастомоза, был впервые выполнен Riedel в Германии в 1888 г. Но техника операции была впервые опубликована в 1891 г. Пациент умер через несколько часов после операции. В 1891 г. Spengel первым выполнил операцию формирования холедо-ходуоденального анастомоза, после которой пациент выжпл. Эта операция не была воспринята хирургами того времени, до тех пор пока в 1913 г. Sasse не опубликовал свою хорошо известную статью и не стал активно пропагандировать эту операцию в Европе. Основная цель создания холедоходуоденаль-ного анастомоза (по Sasse) — установить соединение между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, позволяющее осуществить прямой пассаж желчи из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и избежать применения Т-образной трубки Кера (Kehr) для отвода желчи наружу и связанных с этим осложнений. Благодаря этой операции оставленные в общем желчном протоке конкременты могут самопроизвольно отойти в двенадцатиперстную кишку. Позже в литературе появились публикации Florcken, Jurasz, Finsterer, Haberer, Mallet-Guy, Valdoni и Pi—Figueras, оказавшие значительное воздействие на дальнейшее развитие этой методики. В 1931 г. Mirizzi в Аргентине уже рекомендовал выполнять эту операцию, хотя и по очень строгим показаниям, избегая ее чрезмерного использования. В США эту операцию впервые выполнил Sanders, позже ее популяризировал Madden. Хотя Sasse бьш не автором идеи этой операции, а лишь ее сторонником, во многих хирургических центрах она известна под названием операции Sasse.
Flercken, Jurasz, Finsterer, Mirizzi и другие хирурги предложили несколько модификаций этой операции. Широкие показания к наложению холедоходуоденального анастомоза, имевшиеся во времена Sasse, Florcken, Jurasz, Finsterer, в настоящее время ограничены по следующим причинам:
1. Более частое применение интраоперационной холангиографии значительно уменьшило число пациентов, у которых во время операции оставляют камни в общем печеночном протоке.
2. В 1926 г. Del Valle и Donovan из Аргентины описали состояние, известное как склероз сфинктера Oddi, и назвали его sclerotic odditis. Позже этот клинический вопрос бьш повторно рассмотрен Del Valle в его книге 1939 г, что привело к применению сфинктеротомии и сфинктеропластики для лечения стриктур фатерова сосочка.
3. Бескровное удаление оставшихся конкрементов из общего печеночного протока через фиброзный канал, оставленный длинной частью Т-образной трубки, стало большим шагом вперед. Оно было впервые выполнено Mazzariello из Аргентины в 1964 г.
4. Эндоскопическая сфинктеротомия, описанная Classen и Demling в 1974 г. в Германии и в этом же году Kawai в Японии, была значительным шагом вперед, облегчающим удаление оставшихся конкрементов из общего печеночного протока у пациентов без Т-образной трубки. В настоящее время эндоскопическая сфинктеротомия широко используется опытными эндоскопистами в ежедневной практике.
5. В последние годы экстракцию конкрементов из общего печеночного протока у пациентов группы высокого операционного риска выполняют чрескожным чреспеченочным методом. Mazzarielo описал свой опыт использования этой техники.
Появление указанных методик существенно ограничило показания к наложению холедоходуоденального анастомоза, но эта операция по-прежнему имеет свои показания и в определенных случаях дает отличные результаты. Решающее значение для успеха этой операции имеют наличие четких показаний и безупречная техника ее выполнения. В некоторых хирургических центрах эту операцию продолжают выполнять с таким же энтузиазмом, каки много лет назад.