Биопсия печени при лапароскопии. Лапароскопическая спленопортография
Прицельная биопсия позволяет избежать ряд осложнений, возможных при «слепой» биопсии печени. Лапароскопия и прицельная пункционная биопсия печени являются двумя взаимодополняющими методами.
Обязательными условиями такой биопсии является хороший обзор во время взятия материала. Кроме того, биопсию следует производить в тех участках печени, где имеется наименьший риск любых осложнений. Латеральный край левой доли вообще не рекомендуют пунктировать из-за опасности ранения желудка. Избегают также биопсии участка печени, прилежащего к желчному пузырю. При биопсии щипцами, наоборот, материал берут из края печени, но не из толщи ее.
Пункционную иглу вводят через дополнительный прокол брюшной стенки. Наиболее безопасной считают иглу Менгини.
Техника прицельной биопсии печени сводится к следующему. Снаружи над выбранным участком печени пальцем руки надавливают на брюшную стенку, контролируя через лапароскоп соответствие места выпячивания брюшной стенки и точки на поверхности печени, намеченной для пункции. Пункционной иглой, надетой на 5-миллиметровый шприц, содержащий 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, врач-ассистент прокалывает брюшную стенку, ограничивая пальцем глубину введения иглы с целью профилактики ранения печени или других органов.
Дальнейшие этапы пункции осуществляют в условиях апноэ. Эндоскопист подводит конец иглы вплотную к печени. Ассистент делает укол в ткань печени, переводит поршень шприца до максимального аспирационного положения и без каких-либо вращательных движений извлекает иглу, заполненную печеночной тканью. После проведения пункционной биопсии обязателен визуальный контроль за интенсивностью и длительностью кровотечения.
Обычно при нормальных гемокоагуляционных показателях и хорошей предварительной подготовке больного (введение викасола, хлорида кальция) кровотечения не бывает. В случае кровотечения, продолжающегося свыше 5-6 мин, через манипулятор к месту прокола можно подвести гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, тромбопластин и др.). Место кровотечения прижать концом манипулятора. Если, несмотрря на проведенные мероприятия, кровотечение не останавливается, переливают гемостатические дозы свежей крови.
При продолжающемся кровотечении возникают показания к оперативному вмешательству.
Лапароскопическая спленопортография. После внедрения в практику методики спленопортографии [Abeatici S., Campi L., 1951] для уменьшения риска осложнений L. Wannegat (1955) разработал методику лапароскопической спленопортографии, которая, по его мнению, позволяет более безопасно проводить это столь ценное в диагностическом отношении исследование.
Для пункции селезенки применяют иглу длиной 15-17 см, диаметром 1,5 мм. Пункцию брюшной полости производят под левым подреберьем между левой средней и передней подмышечными линиями. Иглу вводят в селезенку на глубину 2-3 см.
Если с помощью лапароскопа не удается обнаружить селезенку, больного вместе со столом наклоняют вправо до тех пор, пока селезенка не будет видна в лапароскоп. Контрастное вещество вводят в селезенку в положении больного на спине. Количество контрастного вещества соответствует возрастной дозировке.
