Показания к срочным операциям и частота срочных операций при сочетанной травме.
По данным ретроспективного анализа, показания к проведению срочной операции по поводу повреждений органов брюшной полости были определены у 64 пострадавших. Характер и частота выполнения операций представлены в таблице.
Ультразвуковое исследование у 37 пострадавших позволило выявить показания к оперативному вмешательству в процессе динамического наблюдения. У всех больных данной группы гемоперитонеум был обнаружен уже при первичном УЗИ, однако его объем не превышал 500 мл. Сонографически определялось скопление крови в области поврежденного органа (под печенью, диафрагмой, селезенкой) с разобщением листков брюшины менее 10 мм. В процессе динамического УЗИ (через каждые 2 ч) отмечались признаки нарастания гемоперитонеума (разобщение листков брюшины свыше 10 мм более чем в трех анатомических областях брюшной полости), что явилось объективным показанием к проведению операции. УЗИ позволило осуществить топическую диагностику, т. е. выявить источник кровотечения, лишь у 15 пострадавших из 37 (40,1 %), что, впрочем, не имело существенного значения в определении тактики лечения.
Наиболее частой причиной кровотечения у больных данной группы были повреждения селезенки (20 наблюдений) и печени (16 наблюдений). Умерли 8 человек (21,6 %). Причинами смерти были пневмония (4), шок и кровопотеря (3), черепно-мозговая травма (1).
Наибольшее число пострадавших (29 человек, или 78,4 %) поступили в состоянии средней тяжести (14—21 балл) и тяжелом (22—32 балла).
Характер и частота выполнения абдоминальных операций по срочным показания у пострадавших с сочетанной травмой
Характер механических повреждений в 25 случаях расценивали как тяжелый (от 1,2 до 12,2 балла по дополненной шкале ВПХ-МТ) и в 12 — как крайне тяжелый (более 12,2 балла по дополненной шкале ВПХ-МТ).
У 9 пострадавших данной группы состояние при поступлении оценивали как крайне тяжелое или критическое (более 33 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП), у 12 — как тяжелое (от 22 до 32 баллов). Оперативные вмешательства проводили в сроки от 1 до 30 ч с момента поступления.
Срочные операции по поводу разрыва мочевого пузыря выполнены 16 пострадавшим. В это же число включены 5 операций, выполненных лицам с деструктивными изменениями в органах (желчный пузырь, участок тонкой кишки), возникшими вследствие их ушиба (без нарушения целости стенки органа), что клинически и морфологически проявилось через несколько часов после поступления. Все больные в предоперационном периоде находились в реанимационном отделении, что позволило восстановить гемодинампческие показатели, диагностировать тяжесть и объем сочетанных повреждений и, нехотя из этого, определить дальнейшую тактику лечения.
Нейрохирургические операции произведены 5 пострадавшим из группы больных со срочными показаниями к лапаротомии. В одном случае оперативное лечение по поводу разрыва уретры было отложено в связи с проведением трепанации черепа и удалением внутри мозговой гематомы у пострадавшего с быстро нарастающими явлениями дислокации мозга.
В 10 случаях до начала оперативного вмешательства были осуществлены скелетное вытяжение и дренирование плевральной полости. У одного больного с некрозом подвздошной кишки хирургической операции предшествовала ампутация нижних конечностей, выполненная по жизненным показаниям в первые часы после поступления, вероятно, еще до развития некроза стенки кишки.
Торакотомию как первую операцию выполняли при большом или тотальном гемотораксе, явлениях декомпенсированной дыхательной недостаточности. Повреждения конечностей и магистральных артерий, профузное кровотечение являлись показанием к началу оперативного пособия травматологами и ангиохирургами.
