Оценивая степень риска, присущего хирургическому или консервативному методам лечения, врач выбирает более безопасную и надежную тактику. Оценка степени риска включает определение не только тяжести состояния пострадавшего в данный момент (что является динамичной, изменчивой величиной), но и общей тяжести повреждений, возраста, характера сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т.д.).
В отдельную группу нами выделены операции, осуществляемые вследствие возникших осложнений, непосредственно не связанных с травмой. Показанием к их выполнению служили осложнения в результате травматической болезни либо осложнения, возникшие как следствие лечебных манипуляции.
Указанное распределение операций на группы стало возможным с внедрением в хирургическую практику современных инструментальных методов исследования, результаты которых в отдельности или комплексно позволяют, как правило, выявить и объективно оценить объем гемоперитонеума или повреждения полых органов брюшной полости и избирательно подходить к решению вопроса об оперативном лечении.
Распределение пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме в зависимости от характера абдоминальных операций
Из 402 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме оперативные вмешательства по поводу повреждения органов брюшной полости произведены у 265 (65,9 %). По поводу осложнений, непосредственно не связанных с травмой, оперированы 2 больных.
Распределение пострадавших по четырем группам операций представлено в таблице. Неотложные операции произведены 190 пострадавшим. Типичным доступом (в 189 случаях) была срединная лапаротомия, которая у 4 больных была продолжена разрезом в правое или левое подреберье. В одном наблюдении ушивание разрыва левого купола диафрагмы с ревизией и низведением селезенки и части поперечной ободочной кишки в брюшную полость проводили через торакотомный доступ.
139 (73,2 %) операций начаты в первые 3 ч с момента поступления пострадавших в стационар. Выполнение оперативного лечения в сроки свыше 3 ч было связано с отсутствием убедительных данных о повреждении органов брюшной полости при первичном УЗИ, необходимостью выполнения лапароцентеза или лапароскопии (у 22 пострадавших), задержкой, связанной с использованием инструментальных методов исследования (у 27 пострадавших).
Наиболее часто показанием к оперативному вмешательству была травма селезенки (72 наблюдения) и печени (67 наблюдений). У 51 (26,8 %) пациента имелись множественные повреждения живота. Повреждения органов брюшной полости доминировали у 137 (72,1 %) оперированных.
У 101 пострадавшего для восполнения кровопотери использовали аутокровь (у 76 — реинфузию цельной крови и у 25 — реинфузию отмытых аутоэритроцитов с гематокритом не менее 65 %).
Причины отсутствия хирургической операции у пострадав ших с гемоперитонеумом более 500 мл
После операций, выполненных по неотложным показаниям, умерли 80 больных (42,1 %), из них 46 - в первые сутки после поступления в стационар. Основными причинами смерти были острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком (49 наблюдении), пневмонии (9) и последствия ЧМТ (7 наблюдений).
Гемоперитонеум 500 мл и более у неоперированных больных с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости наблюдали в 21 случае. Причины невыполнения хирургической операции у этих пострадавших представлены в табл. 4.2 Все пострадавшие погибли в течение первых суток с момента поступления. Во всех случаях причиной смерти был травматический шок в сочетании с кровопотерей; у 20 больных состояние при поступлении оценивалось как критическое (более 46 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП, прогноз летальности — 99— 100 %, частота развития осложнений — 100 %), один пациент находился в крайне тяжелом состоянии (38 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП, прогноз летальности — 85 %. частота развития осложнений — 90 %). У всех пострадавших характер механических повреждений оценивался как крайне тяжелый (более 12,2 балла по дополненной шкапе ВПХ-МТ). У 5 пострадавших показания к оперативному вмешательству выявлены в первые 30—40 мин с момента поступления, однако смерть больных наступила в момент подготовки к операции.
У 6 пострадавших смерть наступила в течение первого часа с момента поступления, до осмотра хирургом и использования инструментальных методов исследования.
Однократное УЗ-исследование проведено 5 больным, при этом данных о гемоперитонеуме получено не было. Повторные исследования не производили. В одном случае смерть наступила во время наложения пневмоперитонеума для проведения лапароскопии. Эти примеры показывают важность скорости выполнения и информационной точности инструментальных методов исследования, а также выбора правильной лечебной тактики у пострадавших с сочетанными повреждениями.
