Тяжесть состояния пострадавшего далеко не всегда коррелирует с тяжестью анатомических повреждений. Еще недавно тяжесть состояния определялась степенью шока, вычисляемой в основном по величине систолического артериального давления, однако сопоставление тяжести шока с исходом травмы выявило несоответствие ожидаемым результатам. Предложенный М. Allgover (1967) так называемый шоковый индекс (отношение частоты пульса к уровню АД) ненамного повысил точность диагностики, так как отдельно взятые 1—2 параметра гемодинамики без учета значений других показателей малоинформативны для суждения о тяжести состояния больного. Для его объективного определения в настоящее время используют шкалы и индексы, в основе которых лежит математическая (в баллах) оценка клинических и лабораторных показателей. По сумме баллов отдельных параметров рассчитывают общий балл, характеризующий тяжесть состояния пострадавшего. Примером построения шкал, основанных на методе многофакторной оценки тяжести состояния, является Trauma Score (TS), или травматическая шкала, первоначально ориентированная на облегчение сортировки раненых в военно-полевых условиях [Champion H.R. et al., 1981, 1983]. Она включает оценку основных объективных параметров жизнедеятельности и функциональных нарушений деятельности центральной нервной системы.
Значительно упростив шкалу TS, убрав из нее малоинформативные признаки (капиллярное наполнение и характер дыхательных движений), те же авторы предложили для практического использования «переработанную травматическую шкалу» — Revised Trauma Score (RTS).
По мнению некоторых авторов, обладая той же специфичностью и чувствительностью, что и TS, шкала RTS в большей степени пригодна для повседневного практического применения [Oestern H.-J., 1997; Tatic M. et al., 2000; Wagner A.K. et al., 2000].
Примерно по аналогичной системе построена шкала CRAMS — Circulation, Respiration, Abdomen, Motor end Speech score [Clemmer T.P. et al., 1985]. Прогностическая точность шкаа TS, RTS в среднем составляет 85 %. Эти системы позволяют дать точный прогноз (до 100 %) для пострадавших с высоким (благоприятный исход) и низким (летальный исход) числом баллов. При промежуточных значениях прогностическая точность существенно снижается в связи с тем, что исход травмы зависит от многих причин, в том числе и от качества диагностики и лечения [Condon R.E. et al., 1996].
Зависимость уровня летальности от тяжести повреждения, оцененной по дополненной шкале ВПХ-МТ
GCS (Glasgow Coma Scale) — шкала комы Глазго (ШКГ) — наиболее часто используется для определения тяжести нарушения сознания. ШКГ разработана для использования средним медицинским персоналом. Подкупающая простота, цифровое выражение результата привели к ее широкому распространению, особенно в англоязычных странах.
При оценке тяжести нарушения сознания по шкале комы Глазго исследуют три функции: открывание глаз, речь, движения. Чем меньше баллов набирается при исследовании больного, тем глубже уровень нарушения сознания. Значения шкалы комы Глазго легко переносятся в принятую в России градацию состояния сознания.
Шкала Revised Trauma Score (RTS)
Несмотря на простоту, а может быть, именно вследствие ее, шкала комы Глазго имеет существенные недостатки. Это и понятно, так как она создана специально для среднего медицинского персонала с расчетом на его понимание данной патологии. Кроме того, эта шкала не согласуется с наиболее распространенными шкалами тяжести анатомических повреждений A1S и 1SS, в которых более тяжелая травма характеризуется более высокой цифрой, а по шкале комы Глазго — наоборот.
Оценка тяжести нарушения сознания по шкале комы Глазго
Шкала комы Глазго характеризует только степень нарушения сознания, что далеко не всегда согласуется с истинной тяжестью состояния пострадавшего. Кроме того, шкала комы Глазго неприменима к пострадавшим с сочетанной травмой, к лицам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения (неадекватность поведения которых искажает получаемые ответы), а также к пострадавшим с афазией [Лебедев В.В., 1992]
Соотношение градаций уровня сознания и состояния больного со шкалой комы Глазго
Казалось бы, математически коэффициенты шкалы комы Глазго беспристрастны, на самом же деле они во многом субъективны Например, реакцию на боль можно регистрировать при легком покалывании больного иглой или использовании такого варварского метода, как сжимание сосков. Реакция больного при этом будет различной. По-разному можно оценивать и ответ на боль — полноценная ли это реакция или только попытка ее возникновения. Тем не менее у пострадавших с тяжелой сочетанной и черепно-мозговой травмой прогноз на выживание точнее определяется с помошью шкалы комы Глазго, а не общей шкалы травмы ISS.
