При использовании пульсоксиметрии в процессе мониторинга жизненно важных функций при критических состояниях врач должен отчетливо себе представлять, что абсолютный (неопровержимый) вывод, который он может сделать на основании анализа полученной информации, это только наличие или отсутствие артериальной гипоксемии и уровня частоты сердечных сокращений (нормо, тахи, брадикардия).
Причем эта информация становится достоверной только в том случае, если имеется полная уверенность, что датчик прибора установлен правильно, он исправен, и исключены условия нарушения кровообращения в регионе расположения датчика. Поэтому пульсоксиметрию нужно рассматривать как весьма ценный, но вспомогательный метод мониторинга при критических состояниях, оказывающий реальную помощь только в комплексе с другими диагностическими методами, немаловажным из которых является опыт и способности пользователя. В дальнейшем мы подробнее остановимся на комплексном мониторинге критических состояний.
При анализе данных пульсоксиметрии необходимо учитывать, что показания пульсоксиметра зависят от множества причин и, в первую очередь, от состояния газообмена в легких и гемодинамики.
Наиболее частыми причинами гипоксемии являются нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, гиповентиляция и диффузионные расстройства. На патогенезе этих синдромов мы уже останавливались в I главе. Здесь лишь отметим, что причиной нарушения вентиляционно-перфузионных отношений могут быть и расстройства легочного кровотока, связанные с тромбоэмболическими процессами, а также с гипертензией в системе легочной артерии.
Артериальная гипоксемия может быть связана и с нарушением системной гемодинамики. Это прежде всего синдром малого сердечного выброса при различных шоковых состояниях и гиповолемия. Причинами гипоксемии могут быть и различные нарушения внутрисердечного кровотока при врожденных пороках сердца.
С помощью пульсоксиметрии можно получить только ориентировочное представление о причинах гипоксемии. Существенную помощь в этом отношении оказывает амплитуда фотоплетизмограммы. Она зависит от двух функций: сердечного выброса и тонуса периферических сосудов.
Попробуем продемонстрировать некоторые пульсоксиметрические синдромы.
Синдром гиповентиляции
При этом синдроме, как было указано в I главе, имеет место гипоксемия и гиперкапния, в связи с чем, на фотоплетизмограмме на фоне сниженного Sp02 отмечается обусловленное гиперкапнией повышение амплитуды пульсовой волны (увеличение кровотока в капиллярах) и рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений. Причем, чем больше выражена гиповентиляция, тем выше амплитуда фотоплетизмограммы и тем ниже величина Sp02.
В нашем модуле пульсоксиметрии предусмотрена индикация кровенаполнения периферических сосудов, которая отображает динамику амплитуды пульсовой волны.
Увеличение минутной вентиляции нивелирует все расстройства, связанные с гиповентиляцией. Увеличение фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) повышает только Sp02, но не снижает амплитуду пульсовой волны и тахикардию.
Крайним проявлением гиповентиляции является остановка дыхания (апное). При ней отмечается быстро прогрессирующее снижение Sp02, опережающее реакцию сердечного ритма. Интенсивность снижения Sp02 зависит от многих причин: Fi02, при которой проводилась вентиляция, величины функциональной остаточной емкости (ФОЕ), состояния метаболизма пациента (уровень потребления кислорода) и т.д.
