Интраперикардиальная перевязка сосудов. Эффективность трансперикардиального доступа
Все это настоятельно требовало попытаться перевязывать сосуды корня легкого интраперикардиально. Однако к систематическому вскрытию перикарда для этой цели мы долгое время не прибегали и при встретившихся затруднениях подобного рода считали больного неоперабильным.
Между тем, как показывают сообщения А. В. Герасимовой, попытки применить трансперикардиальный подход не ведут к тяжелым осложнениям со стороны сердца и перикарда. На собственном опыте мы также могли убедиться, что многократное вскрытие перикарда при выделении сосудов, а также отдельные случаи интраперикардиальной перевязки сосудов при неоперабильном раке у нас, как правило, заканчивались благополучно и создавали впечатление, что вскрытие перикарда при незагрязненной плевральной полости может протекать без осложнений.
Это обстоятельство позволило нам в ряде случаев расширить размеры наших оперативных вмешательств, применив интраперикардиальную перевязку сосудов корня легкого.
Оказалось, что опухоль бронха, которая при ощупывании уходила в средостение и прежде считалась нами неудалимой, делалась доступной удалению после того, как вскрывался перикард и внутри его перевязывались и пересекались все сосуды корня легкого, а задняя стенка перикарда сдвигалась к центру.
Бронх более свободно обнажался на всем протяжении до трахеи. Более доступными делались лимфатические узлы, расположенные у бифуркации трахеи и даже у противоположного бронха. Сама операция протекала не более травматично, чем обычная пневмэктомия, и отнимала не больше времени. В качестве иллюстрации приведу историю болезни одного из первых оперированных нами больных.
Больной Г., 43 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику 1 ЛМИ им. акад. И. П. Павлова с жалобами на кашель, подъем температуры, слабость. Рентгенологически был обнаружен ателектаз внутреннего сегмента верхней доли правого легкого, что заставило предположить раковую природу страдания. 12/XI 1950 г. операция (Ф. Г. Углов). Под местной анестезией торакотомия справа.
Обнаружена опухоль легкого, уходящая в средостение. Выделить артерию, плотно сидящую на опухоли, не представляется возможным. Вскрыт перикард и внутри его перевязаны артерии и обе легочные вены. Задняя стенка перикарда сдвинута к центру и бронх обнажен до трахеи. Удалены лимфатические узлы, расположенные парабронхиально, паратрахеально и у бифуркации трахеи.
Бронх пересечен у самой бифуркации трахеи, прошит одним рядом шелковых узловатых швов и ушит медиастинальной плеврой. Грудная клетка закрыта наглухо. Операция продолжалась 2,5 часа. Во время операции капельно перелит 1 л крови. Гладкое послеоперационное течение. Через 2 дня больной начал ходить, а через месяц после операции выписался домой в хорошем состоянии.
Наши одиночные наблюдения над удалением легкого при туберкулезе заставляют думать, что в отдельных случаях и притуберкулезе легких может возникнуть необходимость внутриперикардиальной перевязки сосудов корня легкого.
При туберкулезном поражении легкого к специфическому возбудителю очень часто присоединяется вульгарная инфекция. Воспалительные явления в бронхиальном дереве, вызываемые, как правило, основным заболеванием, нередко отягощаются вторичной инфекцией и сопровождаются резкими инфильтративными изменениями корня легкого.
Кроме того, здесь часто наблюдается выраженный лимфаденит прикорневых узлов. Увеличенные, временами плотные, а иногда легко распадающиеся лимфатические узлы, располагаясь у места выхода сосудов из средостения или у места деления легочных сосудов на долевые ветви, создают большие технические трудности при перевязке сосудов внутриплеврально. Упорные попытки выделить сосуд при наличии такой инфильтрации могут окончиться тяжелым кровотечением, осложняющим операцию и омрачающим послеоперационный прогноз. И в этих случаях вскрытие перикарда позволяет довольно легко перевязать сосуды и удалить легкое более асептично и с меньшей травмой.
По поводу туберкулеза легких нами было сделано 5 пневмэктомий, из которых 4 были с интраперикардиальной перевязкой сосудов.