Трудности перевязки легочных сосудов. Пневмэктомия при трансперикардиальном подходе к сосудам легкого
Большие затруднения при перевязке сосудов могут встретиться в тех случаях, когда из-за опухолевой или воспалительной инфильтрации имеется ригидность сосудистой стенки и когда длина сосудов слишком мала. В этих случаях мы, так же как и А. Н. Бакулев, перевязав основной ствол сосуда как можно ближе к перикарду, дистальную лигатуру накладываем не на основной ствол, а раздельно перевязываем крупные ветви легочной артерии или вены.
После этого ближе к первой лигатуре накладываем прошивную лигатуру и пересекаем каждую ветвь в отдельности.
Распространение раковой опухоли по главному бронху нередко вовлекает в процесс легочную артерию и верхнюю легочную вену и делает невозможным или слишком опасным выделение и перевязку указанных сосудов в плевральной полости. Такие же непреодолимые препятствия для перевязки этих сосудов у перикарда могут создать увеличенные лимфатические узлы корня легкого, располагающиеся в месте деления этих сосудов на их долевые ветви.
Внутриплевральной перевязке нижней легочной вены может препятствовать инфильтрация легочной ткани с последующим переходом на стенку сосуда, вызванная близким соседством опухоли нижне-долевого бронха. В некоторых случаях вена буквально прорастает опухолью. При таком положении внутриплевральная перевязка нижней легочной вены, и без того представляющая большие трудности из-за малой протяженности вены, делается еще более трудной и служит источником нередких катастроф на операционном столе.
Все это заставило нас в ряде случаев изменить методику пневмэктомий и производить перевязку и пересечение сосудов легкого внутриперикардиально.
Уже по вскрытии грудной клетки, прежде чем предпринимать шаги к удалению легкого, надо точно ориентироваться в возможности его удаления. Если выясняем, что легкое удалить можно, пытаемся определить, возможно ли произвести перевязку и пересечение сосудов внутри плевральной полости без вскрытия перикарда. В тех случаях, когда опухоль бронха интимно спаяна с легочной артерией или нижней легочной веной, перевязка сосудов внутриплеврально чрезвычайно сложна и может вызвать тяжелые кровотечения. В этих случаях предпочтительно перевязывать сосуды легкого интраперикардиально.
Пневмэктомия при трансперикардиальном подходе к сосудам легкого
В течение последних 3 лет во всех случаях, когда при резекции легкого и рсобенно пневмэктомии внутриплевральная перевязка сосудов затруднена, мы прибегаем к внутриперикардиальной перевязке сосудов.
Наши наблюдения показывают, что примененная при надлежащих показаниях интраперикардиальная перевязка сосудов не только не увеличивает, а может быть, даже уменьшает общую операционную летальность. Она позволяет в ряде случаев, вскрыв перикард, перевязать сосуды корня легкого без значительной травмы больного и избежать серьезных, а может быть, и смертельных осложнений в тех случаях, когда их почти невозможно избежать при попытке выделить и перевязать легочные сосуды внутри плевральной полости.
Кроме того, мы убедились в том, что интраперикардиальная перевязка сосудов облегчает доступ к регионарным лимфатическим узлам средостения, особенно в области бифуркации трахеи.
При раке легкого, как и при раке других органов, удаляя легкое, мы должны стремиться удалить все доступные регионарные лимфатические узлы, чтобы сделать самую операцию более радикальной.
Интраперикардиальная перевязка сосудов облегчает производство такой операции.
Развитие техники хирургических операций и усовершенствование методов обезболивания позволяют нам в некоторых случаях расширять размеры оперативного вмешательства и производить операции в таких случаях, когда еще недавно мы считали больного неоперабильным.
Расширение оперативного вмешательства может быть произведено, в частности, за счет интраперикардиальной перевязки сосудов корня легкого.
Распространение раковой опухоли по главному бронху очень рано приводит к тому, что расположенные непосредственно на бронхе легочная артерия и верхняя легочная вена, распластываясь и плотно прилегая к бронху, а иногда и прорастая опухолью, делают невозможным или слишком опасным выделение и перевязку указанных сосудов в плевральной полости.
Кроме того, увеличенные лимфатические узлы корня легкого, располагаясь в месте деления легочной артерии на ее долевые ветви, нередко создают непреодолимые препятствия для перевязки ее у места выхода из перикарда.
Упорные попытки перевязать сосуд при инфильтрации его стенки опухолью или при близком соседстве с увеличенными лимфатическими узлами нередко приводят к разрыву сосуда и к сильному кровотечению. В таком положении хирург уже не думает о радикальности операции. Он стремится только тем или иным путем остановить кровотечение и не допустить гибели больного.