Операция при травматическом шоке. Диагностика полостных кровотечений
В случаях повреждений конечностей, сопровождающихся шоком, если нет профузного наружного кровотечения из крупного сосуда, с операцией на конечностях следует повременить до стойкого выведения больного из шока и восстановления объема циркулирующей крови. До этого времени остановка кровотечения из ран конечностей может быть осуществлена тампонадой раны и тугим бинтованием конечности.
Однако, как подчеркивают В. А. Бабоша, О. Г. Калинкин, Б. Ф. Хоменко и С. X. Чирах (1976), в случаях кровотечения из крупных кровеносных сосудов при поздних поступлениях пострадавших и все нарастающей интоксикации из ишемически измененных тканей конечности с повреждением магистральных сосудов ждать полной нормализации гемодинамики нецелесообразно. Ее иной раз и нельзя достигнуть ввиду продолжающихся интоксикации и кровотечения.
В этих случаях операции на конечностях проводят после минимальной подготовки больного к операции, но желательно после стабилизации артериального давления на безопасном уровне (выше 80 мм рт. ст.) и при надежном анестезиологическом обеспечении хирургического вмешательства.
В отличие от кровотечения из поврежденных сосудов конечностей, окончательная остановка которого путем хирургического вмешательства может быть отложена на некоторое время, при кровотечениях из поврежденных органов грудной клетки и брюшной полости промедление недопустимо, поскольку оно угрожает неминуемой гибелью больного. Поэтому в диагностически ясных случаях, когда кровотечение из поврежденного органа грудной клетки или брюшной полости совершенно очевидно, показана неотложная полостная операция с целью остановить внутреннее кровотечение. Она должна расцениваться как срочное реанимационное пособие.
В диагностически неясных случаях, при подозрении на кровотечение в брюшную полость рекомендуется, как уже упоминалось, провести лапароцентез по А. Н. Беркутову. До его внедрения в практику существовало следующее правило: если у больного с подозрением на внутрибрюшное кровотечение интенсивная трансфузионная терапия в течение двух часов не приводила к повышению артериального давления, факт внутриполостного кровотечения признавался бесспорным и больному проводили экстренную лапаротомию (А. А. Бочаров, 1967).
При подозрениях на продолжающееся внутриплевральное кровотечение следует сделать плевральную пункцию. Чтобы выяснить, прекратилось кровотечение в плевральную полость или нет, необходимо провести несложную пробу Рувилуа — Грегуара: из плевральной полости шприцом отсасывают и выливают в пробирку небольшое количество крови. Если кровь в пробирке быстро свертывается, кровотечение в плевральную полость продолжается; если же кровь не свертывается — кровотечение прекратилось.
Лапароцентез и плевральная пункция относятся к малотравматичным, не отягощающим общего состояния больного диагностическим манипуляциям, позволяющим во многих случаях избежать так называемых «пробных» лапаротомий и торакотомии, которые очень плохо переносятся подобными больными, особенно если учесть их отягощающее действие на фоне множественной или сочетанной травмы.