Показания к операции у детей. Показания к операции при внутрибрюшном кровотечении
Решая главный вопрос — выполнять операцию или продолжать динамическое наблюдение за ребенком, — хирург должен ответить еще и на другой вопрос — надо ли стремиться к ликвидации имеющегося шока или же оперировать больного, невзирая на шок.
Согласно данным Н. Н. Бурденко (1938), Н. Н. Еланского (1950), С. И. Банайтиса (1953) и других хирургов, допускается ряд исключений из широко известного тезиса, сформулированного Н. И. Пироговым, по которому любая операция при шоке является противопоказанной, так как увеличивает риск летального исхода. К таким исключениям относятся продолжающиеся кровотечения, проникающие или закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, травмы черепа и т. д. Уже на заре учения о шоке Ledran (1934) считал оперативное вмешательство одним из надежных профилактических и лечебных мероприятий при угрозе или развитии шока.
В последнее десятилетие, ознаменовавшееся бурным развитием анестезиологии и реаниматологии, намечается тенденция к пересмотру хирургической тактики при шоке. Сегодня понятны и те причины, которые в недавнем прошлом обрекали больного на гибель, если оперативные вмешательства предпринимались на фоне шокового состояния: удушающий масочный наркоз, введение больших доз лекарственных веществ, угнетающих жизненно важные функции ЦНС (новокаин, морфин и др.), а также недооценка влияния кровопотери на развитие травматического шока.
По данным Г. Н. Цыбуляка (1969), у большинства больных с травматическим шоком, несмотря на проводимую терапию, преобладает, тенденция не к повышению, а к дальнейшему падению АД. Он подчеркивает, что использование в ходе анестезии и реанимации средств с общим угнетающим действием сильных наркотиков, анальгетиков, нейроплегиков нередко может привести к опасным, порой необратимым последствиям.
Б. Н. Саламатин (1970) в экспериментальной работе установил, что основными причинами нарушений, возникающих в организме при повреждениях органов брюшной полости, являются в первую очередь кровопотеря, вызываемые ею гемодинамические нарушения, быстро присоединяющаяся интоксикация, сдвиги обменного и метаболического характера и в меньшей мере патологическая импульсация из очага поражения. Автор считает, что только ранняя операция, направленная на остановку кровотечения и устранение имеющегося повреждения, с одновременным восполнением кровопотери, с корреляцией обменных нарушений и ликвидацией инфекции будут способствовать снижению летальности при этом виде травм.
Иначе говоря, в настоящее время отмечается тенденция к более активному ведению предоперационного периода и сокращению его (во времени) до минимума. Сторонниками такой тактики у детей и взрослых больных являются Л. К. Александрова (1949), М. Г. Гусейнов (1949), Н. В. Уханова (1962), Г. А. Баиров и А. П. Шапкина (1970), Е. Beandry (1956), А. Стоянов, И. Христов (1968) и другие, которые считают, что потеря времени на выведение больного из шокового состояния недопустима. Мероприятия же по борьбе с шоком необходимо проводить параллельно с выполнением оперативного вмешательства, а также в послеоперационном периоде.
Другие хирурги допускают возможность кратковременного проведения предоперационных мероприятий, направленных на выведение больного из шока (не более 1—2 ч). При отсутствии эффекта от противошоковой терапии показана срочная операция.
Мы считаем, что активная тактика ведения больного в сочетании с энергичными мероприятиями, направленными на восстановление нарушенных жизненно важных функций, не только не уменьшает, а наоборот, увеличивает шансы на выздоровление больного.
