Ошибки в хирургии из-за трудностей диагностики. Диагностические ошибки в детской хирургии
К этой группе относятся дети с сочетанной травмой, когда клиника сопутствующих повреждений, а также симптомы шока маскируют повреждения органов брюшной полости. Наряду с несоответствием между слабыми проявлениями травмы органов брюшной полости и симптомами внебрюшных повреждений у ряда больных наблюдается клиническая картина разрыва органов брюшной полости при их полной интактности. Чаще всего подобная картина отмечается при забрюшинных гематомах, на чем мы подробно останавливались выше.
В каждом случае сочетанной или комбинированной травмы у ребенка необходимо в первую очередь исключить повреждения органов брюшной полости. Во всех сомнительных случаях показана пробная лапаротомия с тщательной ревизией брюшной полости и забрюшинного пространства. Несоблюдение этого может привести к тяжелым ошибкам. Приведем пример.
Гена С, 10 лет, поступил в больницу по поводу болей в животе с предположительным диагнозом острый аппендицит. Из анамнеза было установлено, что в этом же году ребенок попал под автомашину и с диагнозом сотрясение мозга, закрытый перелом таза был госпитализирован в одну из больниц Москвы. При обследовании было заподозрено повреждение полого органа. Произведена операция. Обнаружено несколько разрывов тонкой кишки, проникающих в просвет, на участке около 15 см на расстоянии 60 см от связки Трейтца. Произведена резекция этого участка кишки с наложением анастомоза конец в конец. При ревизии брюшной полости другой патологии обнаружено не было, за исключением обширной забрюшинной гематомы, которая во время операции не осматривалась. После; операционный период протекал тяжело, но затем состояние ребенка улучшилось и он был выписан домой.
При обследовании в нашей больнице у ребенка определялось опухолевидное образование, занимающее почти всю левую половину живота, умеренно болезненное, малоподвижное. На обзорной рентгенограмме контур левой поясничной мышцы не виден. Видна тень патологического образования, доходящая своим нижним полюсом почти до гребня подвздошной кости. На экскреторной урограмме функция левой почки не определяется. На основании анамнестических данных, изучения дополнительно полученной выписки из истории болезни, а также результатов обследования в нашей больнице был заподозрен отрыв мочеточника левой почки, что и подтвердилось на операции.
Диагностической ошибки могло бы не произойти, если бы ребенка тщательно обследовали до операции, а в момент ее выполнения хирург произвел бы ревизию гематомы забрюшинного пространства. Диагностическая ошибка повлекла за собой тактическую ошибку, в результате чего наступила гибель функции почки, почку во время второй операции пришлось удалить.
Редкость таких видов травмы, как повреждение забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, трудность диагностики этих повреждений не только до операции, но и во время ее выполнения служат причиной диагностических ошибок. Подобная диагностическая ошибка имела место и у нас, когда во время операции были недооценены симптомы, указывающие на повреждение забрюшинного участка двенадцатиперстной кишки. Приводим это наблюдение.
Больной Ч., 7 лет, поступил в больницу через час после травмы. Во время игры на мальчика упала металлическая баскетбольная стойка. Доставлен в поликлинику, а затем в больницу с подозрением на разрыв селезенки. При поступлении состояние тяжелое, мальчик бледен, вял. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 84 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., Нb 125 г/л. В области крыла правой подвздошной кости ссадина, в эпигастральной области петехиальные кровоизлияния. Живот умеренно напряжен, при пальпации болезнен. Симптом Блюмберга—Щеткина отрицательный, перистальтические шумы кишечника еле прослушиваются, притупления в отлогих местах отметить не удается, печеночная тупость сохранена. При обзорной рентгеноскопии брюшной и грудной полостей патологии не выявлено. Через 2 ч появились боли в животе без определенной локализации.
Ребенок бледен, рвоты и жажды нет. Пульс 84 в минуту, АД 110/80 мм рт. ст. Живот напряжен, симптом Блюмберга—Щеткина положительный, Нb 120 г/л. В дальнейшем в связи с ухудшением состояния ребенка решено произвести пробную лапаротомию. В брюшной полости небольшое количество мутно-кровянистого выпота. При ревизии органов брюшной полости патологии не найдено. В корне брыжейки и забрюшинно (справа и слева от позвоночника) отмечается инфильтрация буро-зеленого цвета.
После осмотра поджелудочной железы брюшная полость осушена и зашита наглухо. На следующий день состояние ребенка оставалось тяжелым, живот умеренно вздут, за сутки была 3 раза рвота. На 2-е сутки после операции состояние без изменений, боль в животе держится, обильная рвота, пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен, живот вздут, напряжен, болезнен в области послеоперационной раны, перистальтические шумы не прослушиваются, симптом Блюмберга—Щеткина отрицательный. Произведенные в связи с наличием симптомов непроходимости кишечника пресакральная блокада и сифонная клизма эффекта не дали. В желудок введен постоянный зонд, налажено капельное введение жидкостей. Появился озноб, температура повысилась до 39,9°С, исчез пульс на лучевой артерии. После остановки дыхания произведены искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Однако все мероприятия эффекта не дали, ребенок погиб при явлениях расстройства дыхания и сердечной недостаточности.
На вскрытии обнаружены полный разрыв начала горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, нагноение с расплавлением клетчатки забрюшинного пространства, кровоизлияние в области солнечного сплетения, острая дистрофия паренхиматозных органов.
В этом случае недооценка ряда симптомов привела к диагностической ошибке и смерти ребенка. Так, в частности, при осмотре ребенка наличие ссадин и кровоподтеков, их расположение на коже живота, характер механизма травмы (особенно значительная сила травмирующего момента) могли натолкнуть врача на мысль о повреждении двенадцатиперстной кишки. Буро-зеленая инфильтрация в забрюшинном пространстве, обнаруженная на операционном столе, должна была подтвердить этот диагноз.
