Нижняя граница абсолютной тупости печени перерезывает туловище и грудную клетку в следующих пунктах: по l. parasternalis sinistra — реберную дугу; по l. mediana — на границе верхней и средней 1/3. l. xyphoumbelicalis; по l. parasternalis dexstra — на 2 см. ниже реберной дуги; по l. mammillaris — реберную дугу; по l. axillaris — 10-ое ребро.
Таким образом высота печеночной тупости по l. parasternalis равна 8-10 см., по l. mammillaris 9 11см. и по l. axillaris 10,5-12 см. (у женщин всегда уже, чем у мужчин, на 1-2 см.).
Определив все точки верхней и нижней границы абсолютной тупости печени, мы строим проекционную фигуру печеночной тупости, имеющую типический вид).
Чтобы покончить с перкуссией печени, нужно упомянуть еще о том, что Grocco перкутирует сзади печень не только справа, но и слева от позвоночника и находит слева от позвоночника район тупого звука в 3,5-5 см., имеющий верхнюю горизонтальную границу, являющуюся продолжением верхней границы тупости справа. При увеличении печени, преимущественно левой ее доли, эта зона может достигнуть 7-10 см.
Михайлов и Ewald придают некоторое значение этой паравертебральной левой тупости печени, я же лично в каком-либо значении ее для распознавания изменений в печени убедиться не мог.
Таковы перкуторные границы нормальной печени при правильном телосложении, среднем питании и нормальном состоянии грудной и брюшной полостей.
Всякое отклонение в строении скелета, всякий патологический процесс в грудной и брюшной полости, изменяющий величину и положение размещенных в них органов, а также условия внутри полостного давления сейчас же сказываются на форме и величине печеночной тупости, в виду того, что печень в силу условий своей фиксации способна вращаться около фронтальной и сагитальной осей, а вследствие мягкости своей ткани — приспособляться к пространственным отношениям брюшной полости.
Точно так же различные заболевания самой печени связаны с изменением ее объема и конфигурации и сейчас же оказывают заметное влияние на форму и расположение абсолютной печеночной тупости.
Мы оставим пока рассмотрение изменений в тупости печени, встречающихся в клинике, и перейдем к изучению другого метода исследования печени, именно прощупывания. После ознакомления с ним мы вернемся к этому вопросу и тогда уже разберем, как различные уклонения в конституции и разнообразные патологические процессы грудной а брюшной полости, а также заболевания самой печени влияют на результаты перкуссии и пальпации.
Приступая к пальпации печени, мы должны помнить о тех общих правилах, которые были изложены в первых наших лекциях, так как без их соблюдения нам не удастся во многих случаях прощупать печень там, где это возможно. Эти правила заключаются в том, что пальпировать нужно всегда при максимальном расслаблении брюшного пресса, всегда в перпендикулярном направлении к оси или краю ощупываемого органа и при том пользуясь респираторными движениями органов, брюшной полости.
Несоблюдение этих правил, надо полагать, и было причиной того, что еще и в настоящее время почти во всех руководствах по диагностике (Sahli, Brugsch nSchittenhelm, Krause, Seifert и Muller, Левин и Плетнев, Яновский и пр.) и даже в специальных монографиях (Quincke und Hoppe-Seyler, Gilbert и др.) категорически заявляется, что нормальная печень не прощупывается, а если она прощупывается, то только при вялом и мягком брюшном прессе и при опущении печени, или же в тех случаях, когда сама печень изменена каким-либо патологическим процессом.
Взгляд этот настолько считался прочно установленным, что даже такой мастер пальпации, как Glenard, прощупав печень у 70% обращавшихся к нему разнообразных больных, признал это явление ненормальностью и создал особую теорию так называемого „гепатизма". И только отдельные авторы, как Керниг и отчасти Ewald, робко заявляли о том, что и нормальную печень прощупать можно.
Но в клинике Образцова давно уже держались другого мнения, и в 1916 году Образцов решительно заявил, что нормальная печень прощупывается и что если она не прощупывается, то скорее это явление нужно считать некоторой ненормальностью, требующей всякий раз своего объяснения. Однакоже для того, чтобы прощупать нормальную здоровую печень, ее нужно пальпировать по особому приему и соблюдая те основные правила пальпации, которые были указаны выше.
