Трудности пальпации червеобразного отростка. Техника пальпации тонкой кишки
Если мы обратимся к топографо-анатомическим данным, касающимся слепой кишки и отростка, то по Ростовцеву „червеобразный отросток отходит от слепой кишки не от самой низкой точки ее дна, так называемой „ложной верхушки" (false apex Trawes'a), а в громадном большинстве случаев от задневнутреннего ее сегмента, недалеко от места впадения тонкой кишки в слепую кишку (немного кзади и книзу от ileo-соесаl'ной складки), иногда в самом углу, образованном на месте впадения названной кишки"; „червеобразный отросток в дальнейшем своем протяжении может принять самые разнообразные направления в разные стороны".
Наиболее частым направлением является направление внутрь, при чем отросток расположен между петлями тонких кишек (25%), когда, разумеется, прощупать его среди подвздошных мягких петель совершенно невозможно. Часто наблюдаются также направления вниз, когда appendix спускается в полость малого таза (21%)» позади слепой кишки кнаружи от брыжейки (26%), на m. psoas et iliacus позади слепой кишки (21%); остальные случаи падают на заброшенное положение отростка, левостороннее его нахождение и аномальные расположения самой слепой кишки.
Из этой статистики совершенно ясно, что прощупать отросток во всех случаях, как думает Еdebо1s, ни в коем случае невозможно, так как само положение отростка позади кишки и даже одно прикрытие его брыжейкой делают совершенно невозможным прощупывание такого тонкого и подвижного образования, каким является отросток.
Следовательно, для прощупывания остаются только те случаи, когда отросток лежит ковнутри от слепой кишки, не будучи прикрыт кишками и брыжейкой, и когда этот орган можно придавить к задней стенке подвздошной впадины и благодаря этому его прощупать. Конечно, как правильно замечает Гаусман, „только тот может вполне овладеть техникой, кто в совершенстве владеет методичной пальпацией кишечного тракта и в состоянии безошибочно установить топографическое соотношение всех прощупанных кишечных частей".
Что касается методики исследования, то она в общих чертах нисколько не отличается от пальпации подвздошной кишки, прощупав которую мы обычно и приступаем к нахождению отростка; таким образом пальпаторное определение положения конечного отростка подвздошной кишки обязательно, как момент предшествующий прощупыванию отростка.
Найдя по вышеизложенным правилам слепую кишку и определив по возможности положение ее слепого конца, мы прощупываем конечный отрезок подвздошной кишки и стремимся пальпаторно проследить ее до места впадения в слепую кишку. Когда, таким образом, мы составим себе точное пальпаторное представление о местоположении ilei, то не отнимая концов наших пальцев от задней стенки подвздошной ямки, а только продвинув их несколько выше или ниже прощупанного ileum'a,— мы стараемся скользящими движениями обследовать пространство выше и ниже, при этом мы осторожно продвигаемся шаг за шагом в обе стороны.
Если действительно отросток лежит в этой области и доступен для пальпации, то нам удается, придавив его к задней стенке подвздошной ямки, прощупать его под пальцами и составить себе представление о его свойствах. Следуя совету Гаусман а, полезно производить при этом скользящие движения вверх и вниз по брюшку m. psoatis, который очень легко отыскивается при прощупывании вообще, а особенно при подъеме больным правой вытянутой ноги.
