Детские травмы грудной клетки и живота. Ожоги у детей
• Закрытая травма (вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений) встречается гораздо чаще, чем проникающие ранения.
• Нередко бывают серьезные сопутствующие повреждения, например черепно-мозговая травма, травма живота.
• В большинстве случаев операция не требуется.
• Возможны следующие осложнения:
- обструкция дыхательных путей;
- пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, гемопневмоторакс;
- ушиб легкого;
- переломы ребер, окончатый перелом ребер;
- ушиб миокарда (изменения на ЭКГ, предсердные или желудочковые экстрасистолы, аритмии, ишемия);
- тампонада сердца (повышение ЦВД, снижение АД, парадоксальный пульс; подтверждают с помощью ЭхоКГ, рентгенографии грудной клетки);
- разрыв магистральных сосудов, например легочных сосудов, аорты.
Обычно встречается тупая травма, часто в сочетании с другими повреждениями. Страдают преимущественно печень и селезенка. Возможен разрыв полого органа, например двенадцатиперстной или подвздошной кишки. Часто травмируются почки. Перелом таза сопровождается повреждением мочевых путей. Клиническая картина в ряде случаев развертывается медленно. Возможно массивное кровотечение. При тяжелой травме высок риск острого расширения желудка. Для обследования используют:
- рентгенографию живота;
- КТ живота;
- перитонеальный лаваж.
Ожоги у детей
Ожоги входят в число наиболее распространенных тяжелых повреждений у детей. Обычно дети получают ожоги в результате бытовых несчастных случаев (ошпаривания, пожара), причем большинство таких случаев, как выяснилось, можно предотвратить. Последствия электрических ожогов могут оказаться серьезнее, чем представляются вначале.
Тяжесть ожогов оценивают в зависимости от их площади и глубины — например, ожоги I, II или III степени. Созданы специальные диаграммы для определения площади ожогов. У детей относительная площадь поверхности головы (то есть отношение площади поверхности головы к площади поверхности тела) больше, чем у взрослых: 18% у новорожденного и 9% у взрослого.
Тяжелыми считаются ожоги, занимающие больше 15% площади поверхности тела либо распространяющиеся на лицо или промежность.
Ранний период детского ожога:
• Проводят основные реанимационные мероприятия.
• При вдыхании дыма или ожоге дыхательных путей рекомендуется ранняя интубация трахеи, так как быстро нарастающий отек дыхательных путей сильно затруднит введение эндотрахеальной трубки. Для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей или для длительной ИВЛ может потребоваться трахеостомия.
• На отравление окисью углерода (угарным газом) указывают угнетение сознания, вишнево-красная окраска кожи и слизистых, высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (более 5%) и гипоксия тканей (результат повышенного сродства окиси углерода к гемоглобину и образования карбоксигемоглобина). Если концентрация карбоксигемоглобина выше 20%, обычно наступает кома. Необходима ингаляция чистого кислорода. Иногда используется гипербарическая оксигенация.
• Для инфузионной терапии разработаны схемы на основе клинической картины. Все схемы, несмотря на некоторые различия, предусматривают введение больших объемов коллоидных растворов и препаратов крови для профилактики гиповолемии, анемии, коагулопатии и дальнейшего обезвоживания. Объемы растворов рассчитывают в зависимости от площади ожогов. Так, по парклендской прописи, в первые 24 ч на каждый процент обожженной поверхности требуется 3—4 мл/кг жидкости (раствора Рингера с лактатом или смеси солевых и коллоидных растворов). Половину всего объема вводят в течение первых 8 ч, оставшееся количество — в течение последующих 16 ч. Кроме того, нельзя забывать о поддерживающей инфузионной терапии. Потребности в жидкости часто недооцениваются, и больному требуется большее количество жидкости по сравнению с тем, что он получает.
• Постоянно происходит массивная потеря белков.
• Сосудистый доступ бывает затруднен, и приходится вводить препараты внутрикостно.
• Повреждение тканей может привести к массивному гемолизу или рабдомиолизу с последующим повреждением почек.
• Необходимо установить мочевой катетер и поддерживать водный баланс. Диурез должен составлять 1—2 мл/кг/ч.
• Проводят раннюю некротомию.
• Может потребоваться перевод в ожоговый центр.
