Трансплантат-против-хозяина. Диагностика болезни трансплантат-против-хозяина
Болезнь «трансплантат-против-хозяина» (БТПХ) — состояние после аллогенной трансплантации органов, тканей, в том числе костного мозга. Состояние БТПХ, возникающее после гемотрансфузии, получило название трансфузионно обусловленной болезни «трансплантат-против-хозяина» (ТО-БТПХ). Несмотря на огромное число гемотрансфузии, которые выполняются во всем мире, в различных клиниках, ТО-БТПХ — достаточно редко встречающаяся патология.
Болезнь «трансплантат-против-хозяина» — тяжелейшее осложнение, чаще всего заканчивающееся летально. Анализ 131 случая развития ТО-БТПХ показал, что смертность от нее составила 90 %.
Минимальная доза лимфоцитов, способная спровоцировать ТО-БТПХ, составляет чуть более 100 функционально активных клеток. Врач, готовящий пациента к гемотрансфузии, должен иметь в виду, что одна доза эритроцитнои массы (а тем более тромбоконцентрата или гранулоцитов) способна вызвать заболевание «трансплантат-против-хозяина».
Наиболее высок риск развития ТО-БТПХ при гемотрансфузии у больных с иммунодепрессией при врожденном или приобретенном (химио- и лучевая терапия) иммунодефиците.
Пародоксально, но в литературе пока не описан ни один случай ТО-БТПХ у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Недавние эксперименты с выборочным снижением уровня CD4+, CD8+ и NK-клеток у реципиента позволяют предположить, что CD4+ участвуют в патогенезе ТО-БТПХ, тогда как CD8+ и NK-клетки относятся к механизмам защиты. Этим можно объяснить отсутствие возникновения ТО-БТПХ у больных СПИДом.
При ТО-БТПХ донорские Т-лимфоциты пролиферируют и приживаются у иммунокомпрометированного хозяина, который неспособен отторгать чужеродные клетки. Полагают, что минимальная доза лимфоцитов, способная вызывать ТО-БТПХ, составляет 107 жизнеспособных клеток. В среднем одна доза концентратов эритроцитов, тромбоцитов или гранулоцитов содержит это количество лимфоцитов.
К группе повышенного риска ТО-БТПХ относят следующие категории:
• недоношенные новорожденные;
• новорожденные с гемолитической болезнью, получающие внутриматочные или обменные трансфузии;
• больные гемобластозами с супрессией костного мозга в результате химио- или лучевой терапии или с иммунной дисфункцией (как при болезни Ходжкина);
• иммунокомпрометированные больные, получающие кровь от родителей и родственников первого поколения или HLA-совместимых доноров;
• реципиенты аллогенного или аутологичного костного мозга;
• больные с выраженным наследственным иммунодефицитным синдромом;
• пара реципиент—донор в генетически гомологичных популяциях.
К группе среднего риска ТО-БТПХ относятся пациенты с неходжскиными В-клеточными лимфомами и солидными опухолями.
Низкий уровень риска ТО-БТПХ — у доношенных новорожденных, пациентов со СПИДом и пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.
Кроме групп реципиентов, перечисленных выше, ТО-БТПХ описана и у неиммунокомпрометированных больных (беременных женщин, пациентов, перенесших операцию на сердце и сосудах или брюшной полости, а также пациентов с активным ревматоидным артритом и травмами).
Клинические симптомы ТО-БТПХ обычно появляются на 8— 10-й день после трансфузии. Симптомокомплекс включает в себя лихорадку, диарею, повышение уровня функциональных проб печени, а также возникновение характерной сыпи, особенно выраженной на ладонях, и резкой панцитопенией, более глубокой у больных лейкозом. Это объясняется тем, что, в отличие от БТПХ, возникающей при трансплантации костного мозга, гемопоэз при ТО-БТПХ осуществляется клетками реципиента, которые «атакуются» донорскими Т-лимфоцитами.
Диагностика данного осложнения крайне трудна. Достоверным критерием является только обнаружение донорских лимфоцитов в кровотоке и тканях реципиента. Характерные гистологические изменения могут быть обнаружены при биопсии кожи, в которой обнаруживается дегенерация в базальном клеточном слое с его вакуолизацией, разделение дермы и эпидермиса, формирование булл. При биопсии печени возможно обнаружение повышенного количества эозинофилов, а анализ костного мозга выявляет его аплазию с лимфоидной инфильтрацией. Использование нескольких методов диагностики позволяет с большей вероятностью поставить правильный диагноз.
Лечение ТО-БТПХ малоэффективно. В терапию включают препараты ГКС, антитимоцитарный глобулин, циклоспорин и циклофосфамид, а также Т-клеточные моноклональные антитела. Данные препараты иногда используются при БТПХ, возникающей после трансплантации стволовых клеток, но большая эффективность наблюдается при ТО-БТПХ. Таким образом, основное внимание необходимо уделять профилактике, которая заключается в предтрансфузионном гамма-облучении клеточных компонентов крови донора. По данным Национального института здоровья США, среди 8300 больных со злокачественными заболеваниями крови, получавших трансплантацию костного мозга и трансфузии клеточных компонентов крови, не было случаев ТО-БТПХ. До трансфузии компоненты крови облучали гамма-лучами, т. е. лишали донорские клетки иммунологической активности.
