Причиной увеличения остаточных анионов, обуславливающих развитие метаболического ацидоза, явилось накопление кетокислот.
Острая или хроническая почечная недостаточность. Пример. Пациент с хроническим нефритом:
рН = 7,28; Na+ = 132 ммоль/л;
рС02 = 28 мм рт. ст.; К+ = 6,0 ммоль/л;
АВ = 14,0 ммоль/л; акт. НСО3 = 14,0 ммоль/л;
SB = 17,0 ммоль/л; Сl = 91 ммоль/л;
BE = (-10,0 ммоль/л); R = (132 + 6) - (14 + 91) = 33,0 ммоль/л.
Увеличение концентрации остаточных анионов определялось накоплением сульфатов, фосфатов и других метаболических кислот, что и явилось причиной развития метаболического ацидоза.
Интоксикация салицилатами
Пример. Пациент, принявший большую дозу ацетилсалициловой кислоты (аспирина), концентрация салицилатов в крови составила 60 мг%:
рН = 7,40; Na+ = 140 ммоль/л;
рС02 = 22,0 мм рт. ст.; К+ = 4,0 ммоль/л;
АВ = 14,0 ммоль/л; акт. НС03 = 14,0 ммоль/л;
SB = 16,0 ммоль/л; Сl = 106 ммоль/л;
BE = (-10,5 ммоль/л); R = (140 + 4) - (14 + 106) = = 24 ммоль/л.
Причиной увеличенной концентрации остаточных анионов, способствующих развитию метаболического ацидоза, явился высокий уровень метаболических кислот.
Клинические осложнения, обусловленные метаболическим ацидозом:
• снижение сердечного выброса;
• легочная гипертензия;
• нарушения ритма, вплоть до остановки сердца;
• олигурия;
• увеличение циркуляции эндогенных катехоламинов;
• психозы.
Таким образом, метаболический ацидоз является достаточно грозным осложнением, требующим адекватной коррекции, особенно если он развивается на фоне гипоксии, обусловленной нарушением кровообращения. О гипоксическом метаболическом ацидозе необходимо говорить отдельно, что и будет сделано ниже.
Терапия метаболического ацидоза
Наиболее часто коррекция метаболического ацидоза осуществляется растворами бикарбоната натрия различной концентрации. Раствор распределяется главным образом во внеклеточном пространстве, составляющем 20 % от общей воды организма, при этом, 1 г NaHC03 содержит 12 ммоль НС03. Таким образом, необходимое количество ионов НСО3 можно рассчитать по формуле:
1 ммоль НСO3 = вес больного х 0,2 x (BE изм. — BE норм.).
Для коррекции метаболического ацидоза, обусловленного накоплением недоокисленных продуктов обмена, используют также 3,6 %-ный раствор трометамина (синонимы: ТНАМ-Е, трис[гидроксиметил]аминометан, трис, трис-буфер, трисамин).
Формула ТНАМ-Е:[(СН2ОН)3 C-NHI; раствор содержит: 5 ммоль К+, 30 ммоль Na+, 35 ммоль Сl и 300 ммоль НС03. Его преимущество состоит в том, что он нейтрализует как внеклеточный, так и внутриклеточный избыток ионов водорода. Необходимое количество раствора рассчитывают по следующей формуле: 3,6 %-ный р-р ТНАМ-Е (мл) = вес больного х BE измеренное.
Для коррекции метаболического ацидоза используют также растворы пактата или ацетата натрия, при метаболизации которых образуются ионы бикарбоната. Однако использование этих растворов имеет ряд ограничений. Так, лактат натрия можно вводить при условие адекватного кислородного баланса и нормальной функции печени, поскольку лактат метаболизируется в печени и для нормального метаболизма необходим кислород, кроме того, в условиях кислородного дисбаланса ткани сами выделяют молочную кислоту. Ацетат натрия можно вводить при отсутствии нарушений периферической циркуляции, поскольку ацетат метаболизируется в периферических тканях. Иными словами, в условиях гипоксии, а именно такие условия чаще всего определяют развитие выраженного метаболического ацидоза у больных в критическом состоянии, введение этих двух растворов весьма ограничено, более того, нежелательно.
Поскольку раствор ТНАМ-Е, к сожалению, весьма редко имеется в арсенале отечественных клиник, для коррекции метаболического ацидоза обычно используют 4 %- или 7 %-ный раствор бикарбоната натрия, причем многие клиницисты весьма «легко» относятся к данному препарату и, считая его безвредным, часто вводят в больших количествах и с высокой скоростью. В связи с этим хотелось бы отметить, что введение данного раствора может приводить к значительным осложнениям, усугубляющим тяжесть состояния больного.
Осложнения, развивающиеся при введении гипертонических растворов бикарбоната натрия:
• увеличение осмоляльности и концентрации натрия;
• увеличение артериального рС02;
• снижение концентрации кальция;
• резкое снижение калия на фоне гипокгшиемии;
• ухудшение снабжения тканей кислородом.
Для предотвращения указанных осложнений необходимо помнить:
1. Введение гипертонических растворов NaHC03 проводить только при рН > 7.30 ед.
2. Скорость введения не должна превышать 100 мл/ч (исключения: остановка сердца, шок любой этиологии).
3. Осуществлять постоянный контроль за показателями кислородного баланса, КОР крови, электролитного баланса и осмоляльности.
Учебное видео анализа КЩС при респираторном и метаболическом ацидозе
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
