Череп (рис. 1 и 2) образован костями, защищающими головной мозг и специализированные органы чувств (зрения, слуха, вкуса и обоняния). В пределах черепа также находятся начальные отделы пищеварительного тракта и дыхательной системы — ротовая полость и полость носа соответственно.
Рисунок 1. Кости черепа (вид сбоку)
Рисунок 2. Кости черепа (вид сзади и сбоку)
Через многочисленные каналы, щели и отверстия в череп проходят спинной мозг, черепные нервы и кровеносные сосуды (табл. 1). Кроме того, к черепу прикрепляются мимические и жевательные мышцы.
Кости черепа разделяют на 3 группы (табл. 2):
• 8 костей, формирующих мозговой череп, выполняющий защитную функцию по отношению к головному мозгу;
• 12 лицевых костей, образующих лицевой череп, который составляет остов лица;
• 6 слуховых косточек (молоточек, наковальня и стремя) (по 3 косточки в каждом ухе).
Таким образом, общее количество костей черепа — 26. Все кости черепа, за исключением нижней челюсти и слуховых косточек, сочленяются друг с другом непрерывным соединением — зубчатыми швами. Отдельные кости отделены друг от друга тонким слоем фиброзной соединительной ткани, которая сращена с надкостницей. С возрастом швы между костями черепа зарастают и становятся трудноразличимыми.
Плоские кости мозгового черепа (свода черепа) состоят из наружной и внутренней пластинки компактной костной ткани, между которыми располагается губчатая костная ткань (диплоэ).
Лечение переломов черепа зависит от того, какая пластинка (внешняя или внутренняя) повреждена.
а) Нервы. Чувствительную иннервацию черепа обеспечивают менингеальные ветви нескольких черепных и шейных спинальных нервов.
• Переднюю черепную ямку иннервирует глазной нерв (V1 — первая ветвь тройничного нерва (V пара), отходящая от тройничного ганглия. От глазного нерва отходят решетчатые нервы, а от них, в свою очередь, — менингеальные ветви, иннервирующие переднюю черепную ямку.
• Менингеальные ветви двух других ветвей тройничного нерва (V пара) — верхнечелюстного (V2) и нижнечелюстного (V3) — иннервируют среднюю черепную ямку.
• Нервные волокна от шейных спинальных нервов С2 и С3 проходят в составе подъязычного нерва (XII пара) к полости рта и верхним отделам шеи, где они иннервируют некоторые мышцы и другие структуры.
• Волокна спинального нерва С2 проходят в составе блуждающего нерва (X пара) и иннервируют заднюю черепную ямку.
Чувствительную иннервацию наружной поверхности черепа осуществляют надкостничные ветви всех трех ветвей тройничного нерва (V пара) — глазного (V,), верхнечелюстного (V2) и нижнечелюстного (V3). Эти ветви иннервируют соответственно верхнюю, среднюю и нижнюю трети лица. Задняя поверхность черепа иннервируется задними ветвями большего затылочного нерва (С2) и третьего затылочного нерва (С3).
- Черепные нервы. Парные черепные нервы отходят от ствола головного мозга. Их нумеруют в зависимости от последовательности отхождения (в кранио-каудальном направлении). Они иннервируют структуры головы и шеи. Кроме того, блуждающий нерв (X пара) иннервирует органы грудной и брюшной полостей (табл. 3).
б) Головной мозг. Головной мозг состоит из 3 основных частей — конечного мозга, мозжечка и ствола мозга (рис. 3 и 4). Конечный мозг, в свою очередь, состоит из 4 долей.
Рисунок 4. Артерии основания головного мозга (вид снизу)
Лобная доля играет важную роль в обеспечении высших психических функций (например, принятия решений), теменная доля — в получении сенсорной информации, инициации движений и восприятии объектов, височная доля — в обеспечении памяти, слуха и речи, затылочная доля — в обеспечении зрительного восприятия.
Левое и правое полушария большого мозга соединены по средней линии мозолистым телом — плотными пучками нервных волокон, облегчающих обмен информацией между полушариями.
Мозжечок — задняя нижняя часть головного мозга. Он обеспечивает поддержание баланса, позы и координацию движений.
Ствол мозга состоит из среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Средний мозг участвует в координации движений глазных яблок, процессах слуха и движениях тела. Через средний мозг проходят аксоны нейронов большого мозга, направляющиеся во все остальные нижележащие отделы ЦНС. Мост мозга располагается кпереди от среднего мозга и участвует в регуляции сознания, анализе сенсорной информации и контроле движений (совместно с мозжечком).
Самая нижняя часть ствола мозга — продолговатый мозг — играет важную роль в обеспечении таких витальных функций, как дыхание и сердечные сокращения.
в) Артерии. Мозговые оболочки и кости мозгового черепа кровоснабжают мелкие ветви передней, средней и задней менингеальных артерий.
• Передняя менингеальная артерия (см. рис. 4) отходит от глазной артерии, которая сама является ветвью внутренней сонной артерии.
• Средняя менингеальная артерия отходит от верхнечелюстной артерии, кровоснабжает среднюю черепную ямку и боковую стенку мозгового черепа; передняя ветвь средней менингеальной артерии лежит под точкой птериона (pterion — место схождения лобной, теменной, височной и клиновидной костей), которая является самой тонкой частью черепа и областью, наиболее чувствительной к травмам.
• Задние менингеальные артерии отходят от затылочной, восходящей глоточной и позвоночной артерий.
Головной мозг кровоснабжают 2 внутренние сонные и 2 позвоночные артерии, которые в полости черепа соединяются, формируя артериальный круг большого мозга (виллизиев круг).
Позвоночные артерии проходят через отверстия поперечных отростков шейных позвонков, входят в полость черепа через большое затылочное отверстие и сливаются, формируя базилярную артерию. Базилярная артерия дает начало 2 задним мозговым артериям (см. рис. 4).
Внутренние сонные артерии входят в полость черепа через сонный канал и соединяются с задними мозговыми артериями посредством задних соединительных артерий.
Затем каждая внутренняя сонная артерия делится на свои конечные ветви — средние и передние мозговые артерии, причем последние формируют анастомоз друг с другом посредством передней соединительной артерии, замыкая, таким образом, артериальный круг большого мозга (см. рис. 4). Виллизиев круг обеспечивает коллатеральное кровообращение при окклюзии одного из сосудов.
г) Вены и лимфатическая система. Венозный отток от черепа происходит по диплоическим, эмиссарным и менингеальным венам, которые сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки. Эти вены не имеют клапанов, поэтому кровь может оттекать по ним в обоих направлениях (в полость черепа и из нее), в зависимости от давления в венозных синусах. Большая часть венозной крови от черепа попадает во внутреннюю яремную вену.
Все лимфатические узлы и сосуды головы и шеи располагаются исключительно экстракраниально.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Переломы черепа. Переломы черепа могут быть следствием прямой травмы головы. При наличии перелома черепа всегда следует заподозрить травму головного мозга. Во избежание усугубления поражения черепа и головного мозга пациент с переломом черепа должен находиться в неподвижном состоянии.
Первое диагностическое мероприятие при травмах головы — оценка состояния витальных функций по системе АВС.
• A (airway) — подтверждение проходимости дыхательных путей.
• В (breathing) — оценка стабильности самостоятельного дыхания.
• С (circulation) — оценка стабильности кровообращения (пульс, периферическое кровообращение).
При оценке состояния и определении плана лечения пациента с травмой головы необходимо провести краткий неврологический осмотр, например оценить его состояние по шкале комы Глазго (табл. 3-4), позволяющей определить уровень сознания и степень поражения головного мозга (в последующем необходимо провести полный неврологический осмотр).
2. Шкалы комы Глазго. Самая низкая оценка по шкале комы Глазго — 3 балла (тяжелая травма), самая высокая — 15 баллов (легкая травма). При травме головы необходимы частые повторные осмотры пациента, поскольку полная клиническая картина повреждения черепа и головного мозга может развиться только через несколько дней после первичной травмы.
Первоначальная оценка по шкале комы Глазго 15 баллов не гарантирует, что у пациента отсутствует тяжелое повреждение головного мозга, и при повторных исследованиях оценка может уменьшаться по мере утяжеления состояния больного. Обследование пациента с предполагаемым переломом черепа должно включать полный неврологический осмотр (включая оценку по шкале комы Глазго) и компьютерную томографию (КТ) головы для оценки состояния головного мозга и костей черепа.
3. Виды переломов черепа. Выделяют 2 относительно частых типа перелома черепа при его прямой травме.
Вдавленные переломы черепа обычно локализуются в теменной или височной областях (мозговой череп). При данном типе перелома часть внутренней пластинки вдавливается в полость черепа. Края сломанной кости могут разрывать оболочки мозга, артерии, вены и повреждать головной мозг. Лечение обычно хирургическое — элевация вдавленного фрагмента кости.
Переломы основания герепа обычно бывают линейными. При этом возможны мелкие разрывы твердой мозговой оболочки, что иногда сопровождается явной ликвореей (вытеканием ликвора через уши или нос). Возможны кровотечения в полости среднего уха и носа.
Дополнительные клинические признаки переломов основания черепа включают периорбитальные кровоподтеки (симптом «глаз енота»), наличие ретроаурикулярной гематомы (признак Бэттла) и симптомы поражения черепных нервов. Переломы основания черепа обычно стабильные, вдавления осколков, как правило, не наблюдают.
Лечение консервативное, необходимо тщательное неврологическое наблюдение за пациентом. Переломы основания черепа нередко приводят к формированию стойких остаточных дефектов (глухоты, аносмии) из-за повреждения черепных нервов.
Видео эмбриогенез (развитие) черепа и его аномалии
