Психотерапия сексуального злоупотребления и насилия в отношении детей и подростков
Во всех лечебных мероприятиях нужно учитывать как конкретную ситуацию, так и последствия сексуального злоупотребления. Психотерапевтические меры постоянно интегрируются в общий план терапии, охватывающий всех пострадавших и все занимающиеся данным случаем инстанции (например, подростковую службу, суд, клиники и т. д.).
Таким образом, вмешательство не ограничивается психотерапией в узком смысле, а является комплексным.
Неотложная помощь и показания для дальнейшей терапии сексуального злоупотребления и насилия
Вначале нужно составить представление о виде и масштабах сексуального злоупотребления и оценить степень опасности, угрожающей ребенку. Поэтому сначала рекомендуется нормализовать обстановку, изолируя ребенка от лица, совершающего насилие. Иногда для этого бывает необходима помощь юристов.
На следующем этапе нужно установить показания для принятия дальнейших мер. При этом различают (по Furniss) три вида вмешательства.
1. Наказание виновного в сексуальном злоупотреблении. Лицо, совершавшее злоупотребление, должно быть осуждено. Если таким лицом является глава семьи, то заключение его в тюрьму на длительный срок может иметь серьезные экономические последствия для всех членов семьи.
2. Меры по первичной защите ребенка. Они предусматривают защиту ребенка от семьи, что часто выражается в обвинении обоих родителей, а не только того, кто допускал злоупотребление. При этом ребенка часто изолируют и от того родителя, с которым у него хорошие отношения.
В результате изоляции ребенка от семьи родители нередко отвлекаются от собственных проблем и у них возникает новая солидарность на почве «борьбы за ребенка». Кроме того, ребенок может считать себя виноватым в отделении от семьи.
3. Первичное терапевтическое вмешательство. Как при изоляции ребенка от семьи, так и без такой изоляции терапевтическое вмешательство должно привести к нормализации обстановки в семье. Основные этапы этого процесса приведены ниже (Furniss).
Терапевтическое вмешательство при сексуальном насилии в семье по отношению к детям (по Furniss):
1. Прекращение противоправных действий
2. Признание отцом собственной вины и принятие на себя отцовской ответственности
3. Оба родителя принимают на себя в равной степени ответственность за общее благополучие ребенка. Восстанавливаются границы между поколениями
4. Налаживание отношений между матерью и дочерью. Проблема: эмоциональная дистанция между матерью и ребенком. Разочарование ребенка и соперничество с матерью
5. Работа с эмоционально-сексуальным партнерским конфликтом: сексуальный конфликт сочетается с эмоциональной незрелостью и зависимостью
6. Налаживание отношений между отцом и дочерью. Проблема: чувства ребенка — ненависть, любовь, бессилие и власть; ревность отца и потребность в контроле
Как видно, терапевтический процесс протекает в шесть этапов. На первом этапе воздействие направлено на предотвращение дальнейших противоправных действий. Это, как правило, невозможно без отделения ребенка от лица, совершающего злоупотребление (в данном случае речь идет об отце).
На втором этапе лечения отец должен признать свою вину и взять на себя ответственность за ребенка. Только таким путем можно реконструировать образ отца.
На третьем этапе от обоих родителей требуется, чтобы они приняли на себя ответственность за воспитание ребенка и заботу о нем. Таким образом подтверждается, что заботиться о своем ребенке хотят оба родителя, в том числе и тот, кто допускал злоупотребление. Эта совместная ответственность никак не противоречит тому, что отец «из соображений защиты или безопасности» ребенка на какое-то время уходит из семьи и живет в другом месте.
На четвертом этапе предпринимают попытку нормализовать отношения матери с ребенком, так как часто у ребенка отмечается явное разочарование из-за того, что мать не могла его защитить от сексуального злоупотребления. Следующая цель состоит в том, чтобы использовать хорошие доверительные отношения между матерью и ребенком в будущем для предупреждения новых актов сексуального злоупотребления: при устойчивом доверительном отношении к матери ребенок в случае опасности нового эпизода сможет искать защиту у матери.
На пятом этапе терапевтическое воздействие направляется на эмоциональные и сексуальные партнерские конфликты, нередко имеющиеся у родителей. Как правило, сразу после того, как факт сексуальных злоупотреблений становится известным, происходит смешение ролей родителей и партнеров. Часто наблюдаются острые декомпенсации у обоих родителей, например у родителя, совершавшего насилие, возможны суицидальные попытки, алкогольные эксцессы или бегство из семьи, а у другого родителя — намерение развестись или разъехаться.
Таким образом, вначале необходимо преодолеть эту острую фазу, чтобы суметь подойти к глубинным партнерским конфликтам, которые нередко бывают причиной сексуального насилия над детьми.
Только на шестом, и последнем, этапе центральной темой в работе становятся отношения между родителем, совершавшим злоупотребление (чаще всего отцом), и ребенком — объектом злоупотребления. Переработка этих отношений особенно важна потому, что они имеют исключительное значение для психосексуального развития ребенка, подвергавшегося домогательству.
Если не удается консолидировать его отношения с родителем, совершавшим насилие, то возникают опасности для последующего сексуального развития, будь то не удовлетворяющие сексуальные контакты или занятие проституцией. Сексуальное насилие над мальчиками грозит аналогичными последствиями.
Если из-за каких-то обстоятельств первичное терапевтическое вмешательство в данном случае невозможно и уже предприняты другие меры (например, штрафные санкции или меры по защите ребенка), то возможности для такого вмешательства можно найти на каждом из последующих этапов. К этому надо стремиться.
Психотерапевтическая работа с жертвой сексуального злоупотребления и насилия
Если акцент воздействия лежит на семье, это не значит, что индивидуальная работа с ребенком, подвергавшимся насилию (индивидуально или в группе), менее важна. Она имеет исключительное значение и начинается, как правило, в форме индивидуальной психотерапии, но может быть продолжена — в зависимости от возраста ребенка — и в небольшой группе таких же пострадавших детей.
Как правило, рекомендуется начинать работу с ребенком индивидуально, причем в зависимости от возраста ребенка могут применяться вспомогательные средства, например соответствующие куклы и игровые материалы. С детьми школьного возраста уже хорошо удается вербальный подход.
Терапевтическими целями в обоих случаях являются (Flirniss):
• помощь ребенку в разговоре на тему о сексуальном насилии;
• предоставление информации об анатомии половых органов и сексуальном развитии;
• помощь в построении адекватной самооценки;
• помощь в развитии самостоятельности и способности принимать решения; таким образом должно преодолеваться чувство беспомощности, часто свойственное ребенку, подвергавшемуся сексуальному насилию.
Индивидуальная терапия должна быть различной в зависимости от формы и продолжительности сексуального насилия и сопутствующих обстоятельств. Действенны и целесообразны следующие меры (Engfer, Remschmidt):
1. Устранение чувства вины у ребенка: у него не должно быть ощущения, что он ответствен за инцест и возможный распад семьи.
2. Отделение преступника и жертвы: как правило, либо преступник (чаще всего отец), либо ребенок должен покинуть семью. Только так можно избежать повторения эпизода насилия.
3. Создание доверительных отношений с терапевтом как основы для любой последующей формы адекватных отношений со взрослыми. К тому же это служит базисом для любого лечения.
4. Сексуальное воспитание и подготовка к ответственным действиям. Эта задача представляется особенно сложной из-за травмирующего прошлого опыта ребенка, но она должна осуществляться на поздних этапах терапии с целью сделать возможными адекватные сексуальные отношения в будущем.
5. Подробное обсуждение проблем автономии. Речь идет о самоконтроле, внешнем контроле, самооценке, оценке со стороны окружающих, собственных потребностях и контактах.
Психотерапевтическая работа с лицом, совершившим сексуальное преступление
Лицу, совершившему преступление, тоже во многих случаях показана индивидуальная терапия, особенно при наличии психопатологических симптомов, расстройствах личности и недостаточной социализации. Согласно обзору Маршалла и сотр. (Marshall et al.), наиболее эффективны обширные когнитивные поведенческо-терапевтические программы для педофилов, лиц, склонных к инцесту, и эксгибиционистов (но не для насильников), причем в некоторых случаях дополнительно применяются антиандрогенные препараты.
Мероприятия семейной терапии при сексуальном злоупотреблении и насилии
Представляется бесспорным, что сексуальное злоупотребление и насилие часто бывает следствием длительного расстройства коммуникаций в семье.
Поэтому терапия направлена на переструктурирование семьи с учетом следующих аспектов:
• устранение границ между семьей и внешним миром, как правило, очень жестких;
• усиление самоотделения и самоопределения отдельных членов семьи;
• объяснение причин, вызвавших сексуальное злоупотребление по отношению к ребенку;
• индивидуальное лечение ребенка, а по возможности и лица, совершившего преступление;
• уточнение вопроса, возможна ли после проведения адекватной терапии реконструкция внутрисемейных отношений.
Для достижения этих целей существуют методы, которые опытным терапевтом могут применяться с определенной гибкостью, однако в неопытных руках способны привести к эскалации семейного конфликта.
Юридические вмешательства. Опыт разных стран показал, что одним лишь наказанием преступника исправить невозможно. Поэтому был сформулирован принцип «терапия вместо наказания». Однако во многих случаях этому принципу следовать нельзя ввиду тяжести жестокого обращения, склонности к рецидивам и уклонения от лечения. Как показал пример США, необходимо комбинировать обязанность граждан сообщать о фактах сексуального насилия в семье с обязательностью лечения. О том, как регулируются эти вопросы в немецком законодательстве, можно узнать из монографии Маркуардта (Marquardt).
