Проведение глубинно-ориентированной психотерапии у подростков - методика
По сравнению с детской психотерапией лечение подростков гораздо ближе к терапии взрослых. Но и здесь, начиная с первого интервью, имеются в ряде моментов существенные отличия.
Особую проблему создает низкая мотивированность подростков к проведению лечения. Причиной могут быть средовые факторы, а также особенности личности подростков, обусловленные прежде всего психологическими особенностями этой фазы развития. Первый фактор связан в основном с ролью родителей в осуществлении лечебного процесса. Родители чаще всего сами выбирают терапевта, посылают к нему подростка и, наконец, сообщают диагностические и анамнестические сведения о пациенте.
Все это создает предпосылки, которые ставят под вопрос лабильную, неустойчивую самостоятельность пациента.
Еще большее значение имеют интрапсихические факторы, например страх перед зависимостью и оскорблениями или, соответственно, стремление к самостоятельности и независимости, либо конфликты лояльности, возникающие из-за отношения к родителям.
Все это требует более длительной по сравнению с терапией взрослых диагностической фазы; некоторые авторы пишут о необходимости растянутого во времени этапа введения в терапию или подготовки к ней, длительного «пробного периода» (см., например, Scharfman).
Почти столь же единодушно в литературе высказывается мнение, что при работе с подростком терапевт с самого начала играет более активную роль, чем при лечении взрослых (Duhrssen, Scharfman, SeiffgeKrenke). Воздействие вначале должно быть нацелено на то, чтобы показать пациенту необходимость понимания собственных проблем, дать ему информацию, устранить недоразумения, стимулировать способность к самоанализу и готовность к нему (Scharfman).
В речевом контакте терапевт должен учитывать способы выражения мыслей и особенности языкового окружения подростка. Содержание бесед должно вначале ориентироваться на повседневные темы, не вызывающие у подростка тревогу. Как пример грубой терапевтической ошибки Дюрссен (Duhrssen) описывает вовлечение пациента в конфликт лояльности по отношению к семье путем прямых расспросов о конфликтах с отцом или с матерью.
Установление и поддержание рабочего союза усложняется при аналитической ситуации, способствующей регрессу и потому пугающей пациента. Поэтому часто необходимы модификации сессий, например отказ от кушетки.
Течение терапевтического процесса совершенно определенно зависит от того, насколько далеко могут зайти отношения переноса. Осложняющим образом действует при этом неуверенность в том, сходна ли манифестация переноса у подростков со структурой переноса у взрослых (Seiffge-Krenke). Подросток в процессе переноса отделяется от своего первичного либидинозного объекта и выбирает новый, неинцестуозный объект.
При этом случается, что он не находит подходящего объекта в своем окружении и переносит либидинозное влечение на самого себя. Этот процесс ответствен за возникновение типичного подросткового нарциссизма и приводит к тому, что либидо уже не может в результате регресса быть направлено ни на терапевта, ни на прежние объекты.
Другой критический момент заключается в том, что терапевт принимает на себя различные роли. Он не остается нейтральным и дистанцированным, а играет роль нового, реального объекта, который к тому же берет на себя родительские функции. Эта комбинация разных ролей затрудняет формирование переноса и приводит к тому, что выраженность и интенсивность подросткового переноса чрезвычайно вариабельна и носит деструктивный и неустойчивый характер.
В связи с этими трудностями неудивительно, что значительно чаще отмечается сопротивление переносу, чем положительное отношение к нему. Сопротивление переносу ведет к усилению симптоматики и становится одной из самых частых причин прерывания терапии. Поэтому психотерапевту рекомендуется быть особенно осторожным и деликатным при толковании переноса (Seiffge-Krenke).
Наряду с использованием переноса важным психоаналитическим средством служит анализ сопротивления. Следует описать некоторые типично возрастные формы сопротивления и защитных механизмов.
Для подростков особенно характерны упомянутые выше защитные механизмы в форме аскетизма и интеллектуализации. Уже упоминалась также форма защиты, возникающая на основе реактивирования эдипальных инцестуозных объектов. Речь идет о вторичном нарциссизме, при котором либидо обращается на собственную личность.
Феномен регрессии представляет собой так называемую «дефенсивную пассивность». Речь идет при этом «главным образом о защите от тоски с помощью детских желаний, мечтаний и фантазий, от которых по мере взросления индивидуум отказывается. Защита с использованием инфантильных образований приводит к регрессу на более ранний уровень развития» (Seiffge-Krenke).
Некоторые авторы считают систематический анализ сопротивления и защиты, рассматриваемых в контексте типично фазовых проявлений процесса развития, центральным звеном в психотерапии подростков (Settlage, см.: Harley).
Нормальное и типичное для подросткового возраста стремление к деятельности тоже может проявляться в форме сопротивления и затруднять терапевтический процесс.
Это стремление, кроме того, затрудняет соблюдение принципа сдержанности и нейтралитета со стороны аналитика. Подросток больше, чем взрослый, пытается своими действиями вовлечь терапевта в конфликты и требует, чтобы тот высказывал свою точку зрения на всевозможные темы. Поскольку жесткие рамки классических сеансов не выдерживаются, возникают тесные реальные отношения в форме совместных мероприятий, игр и разговоров, что открывает разнообразные возможности для терапии.
Большую близость к реальности следует учитывать как фактор, влияющий на отношения с терапевтом. Проблемы, возникающие в результате переноса, уже упоминались. Но возникновение и вид контрпереноса обусловлены функционированием «нового объекта», роль которого берет на себя терапевт. Большая опасность контрпереноса состоит в том, что терапевт при контрпереносе слишком сильно идентифицируется с подростком, так как ему, например, слишком жаль его. Возникновения реакций контрпереноса трудно избежать и в процессе совместной работы с родителями.
Терапевт, с одной стороны, чувствует себя обязанным оправдать ожидания родителей, а с другой — принимает во внимание их роль в возникновении психического расстройства; результатом этого может быть односторонняя поддержка или неприятие одной из сторон.
Сотрудничество с родителями в процессе лечения подростков относится к одной из сложнейших проблем терапии. С самого начала возникает вопрос, в какой форме должен осуществляться контакт с родителями. Реальная зависимость подростков требует по крайней мере минимального сотрудничества и в тех случаях, когда необходимо длительное разделение родителей и пациента. Еще одна опасность, от которой предостерегает Дюрссен (Duhrssen), заключается в том, что в ребенке видят только «носителя симптомов» и отсюда делается вывод, что обязательно нужна семейная терапия.
В каждом случае необходимы ясные и однозначные договоренности, которые упорядочивают контакт между терапевтом и родителями. Несмотря на эти договоренности, со стороны родителей нередко предпринимаются какие-то воздействия. Чаще всего поводом для вмешательства родителей бывает усиление симптомов, изменение симптоматики или наступление острого криза.
Чтобы избежать подобного образа действий со стороны родителей, предлагается «воспитывать» и обучать их, чтобы выработать у них определенное понимание терапевтического процесса и ббльшую толерантность в отношении возникающих проблем (Scharfman).
Окончание лечения тоже во многом отличается от завершения терапии у взрослых. Иногда высказывают мнение, что лучше говорить о прерывании терапии, чем о ее завершении (Friend, in: Wolman). Такое мнение обосновывают тем, что в терапию вторгаются «внешние» факторы, которые обусловлены процессом развития и проявляются в стремлении отделиться от семьи.
В тех случаях, когда развился невроз переноса, критерий отделения, как и у взрослых, служит критерием для окончания терапии. Как показала дискуссия о переносе в подростковом возрасте, определенные аспекты переноса не могут быть переработаны в той мере, в какой это было бы желательно в идеале.
Отсюда следует, что цели терапии у подростков более ограниченны, чем при лечении взрослых. В качестве возможных целей Френд (Friend) называет уточнение генетических аспектов индивидуального развития, расширение Я-идеального и осознание своего Я в различных областях функционирования, лучшее понимание страхов и способов реагирования на них, и, наконец, способность к поддержанию тесных доверительных отношений.
