• Классификация психических заболеваний проводится, прежде всего, на основании:
- причины (нозология)
- основного психопатологического синдрома
- течения
• Основой современной психиатрической классификации является концепция Крепелина: объединение «отдельных единиц болезни» в одну систему, одновременно учитывая общую клиническую картину, ее подверженность терапевтическому влиянию и этиологию.
• Триадная система психиатрии: разделение на экзогенные, эндогенные и психогенные расстройства (патогенетическая триада)
- экзогенные расстройства: наличие органического первичного (свойственного мозгу) или вторичного (с участием головного мозга) заболевания
- эндогенные расстройства: биологические факторы (наследственность) имеют центральное значение для патогенеза
- психогенные расстройства: каузальное значение психодинамических и реактивных факторов
Долгое время генетико-биологическим (эндогенным) психозам, которые первично обусловлены реактивно-психогенными психосоциальными факторами, противопоставлялись неврозы и психосоматические расстройства.
Понять данное утверждение поможет следующая схема:
1. (Эндогенные) психозы:
- Неясная этиология
- Протекают по собственным законам
- С потерей реальности
- Дезинтеграция личности формально новые, качественно аномальные
- Интенсивность/масштаб расстройства
2. Неврозы:
- Психогенное происхождение
- Психодинамические конфликты
- Травмирующее воздействие окружающей среды (приобретенные)
- Смысловая закономерность (возникновение, течение)
- «Страх»
Иерархический метод в психиатрической диагностике иллюстрирует так называемое правило слоев Ясперса: самый глубокий слой имеет решающее значение для диагноза!
Современные диагностические системы МКБ-10 и DSM-IV являются чисто описательными, исходят из элементов, расположенных между синдромальными и нозологическими классификациями.
В настоящее время ведутся дискуссии о пространственных концепциях (гипотеза о качественном спектре против ограниченных категориальных единиц).
Основные категории МКБ-10 по психическим расстройствам
Основой является мультикондициональность психических расстройств (взаимодействие многих релевантных этиологических факторов), отсюда вытекает неспецифичность психических симптомов относительно каузальных факторов, что привело к отказу от классического термина невроза.
Классификация психических расстройств, согласно МКБ-10 и DSM-IV
МКБ-10
DSM-IV
Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F0)
Психические и поведенческие расстройства, вызванные психотропными веществами (F1)
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2)
Аффективные расстройства (F3)
Невротические, обусловленные стрессом и соматоформные расстройства (F4)
Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5)
Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6)
Снижение интеллекта (F7)
Общие расстройства развития (F8)
Поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте(F9)
Психические расстройства, неуточненные (F99)
Обусловленные органическими причинами психические расстройства
Расстройства, вызванные психотропными веществами
Шизофрения, бредовое (параноидное) расстройство, психотические расстройства, не входящие в иные группы заболеваний
Аффективные расстройства
Страхи, соматоформные расстройства, диссоциативные расстройства, расстройства адаптации
Сексуальные расстройства, расстройства сна, соматические состояния, при которых важную роль играют психические факторы
Личностные расстройства, нарушения импульсного контроля, не входящие в иные группы расстройств, мнимые расстройства
Расстройства, которые обычно начинаются в в раннем детском, детском или подростковом возрасте
Поэтому «невротическое расстройство» классифицируется следующим образом:
• Страхи и панические расстройства/фобии
• Обсессивные расстройства
• Реакции на стресс и адаптационные расстройства
• Диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)
• Соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция и соматоформное болевое расстройство).
К данной группе относятся также функциональные, психовегетативные/ психосоматические расстройства, наиболее часто встречающиеся во врачебной практике
В соответствии с прежней психоаналитической терминологией среди психогенных расстройств выделяют, в первую очередь, неврозы и психосоматические заболевания:
• Реактивные расстройства (реакции на стресс/нагрузку, посттравматические реакции, соматопсихические расстройства)
• Невротические расстройства
• Психосоматические заболевания в узком смысле слова. Психосоматозы представляют собой соматические заболевания, сопровождающиеся видимыми морфологическими изменениями, происхождение и течение которых очевидно и существенно обусловлено психическими факторами (дифференциальная диагностика: конверсионный невроз) - «священная семерка» Александера: язва, колит, астма, гипертония, артрит, нейродермит, гипертиреоз
- этиология: мультифакторный генез, взаимодействие генетических, иммунологических, аллергических, воспалительных, дегенеративных и психосоциальных факторов
- психосоциальный стресс и межличностные конфликты содействуют развитию соматически-психопатологических процессов (ослабление иммунной защиты, аллергические воспалительные реакции)
- к объяснительным моделям относятся, кроме прочих, конверсионная модель Фрейда, теория стресса Селье, концепция алекситимии и теория учения
Важно: В центре рассмотрения психосоматики находятся индивидуальные биографические/психодинамические факторы.
Важно: МКБ-10 и DSM-IV-TR, в качестве актуальных классификаций являются описательными, не зависящими от причин, ориентированными на психопатологию и течение и предлагают максимальную возможность для отражения различных аспектов и измерений заболевания.
Тенденционная значимость соматических и психических факторов в патогенезе психосоматических заболеваний в широком смысле (Hoffmann, Holzapfet)
Мультифакторный этиопатогенез можно проиллюстрировать при помощи многоосной классификации:
• Ось I: клинические расстройства
• Ось II: личностные расстройства
• Ось III: медицинские факторы болезни
• Ось IV: психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой
• Ось V: глобальная оценка функционального уровня
В последние годы большое значение приобрел так называемый функциональный прием: в центре находится функциональная способность, «результат» болезни, например, в качестве «относящегося к пациенту конечного пункта». Признание получила также классификация ICF: Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
Перспективы: будущие классификации, возможно, будут основываться на генотипе, нейробиологическом фенотипе, типе поведения, факторах окружающей среды и терапевтических целях.
Обзор ICF (Международная классификация функционирования):
1. Классификация функций тела:
• Ментальные/психические функции
• Иные функции
2. Классификация структур тела:
• Структуры нервной системы
• Иные структуры тела
3. Классификация деятельности и участия:
• Обучение и применение полученных знаний
• Общие задачи и требования
• Коммуникация
• Мобильность
• Самообслуживание
• Бытовая жизнедеятельность
• Межличностные контакты и отношения
• Значимые сферы жизни
• Общественная, социальная и гражданская жизнь
