После внедрения эмбриона в материнский эндометрий его развитие характеризуется интенсивным ростом кровеносных сосудов, совпадающим с децидуализацией, развитием сосудистых оболочек и формированием плаценты. Этот активный процесс состоит из ангиогенеза (роста кровеносных сосудов из существующего эндотелия) и васкуляризации (образования первичных сосудов из гемангиобластов in situ).
Плацента человека — богатый источник ангиогенных субстанций, способных играть важную роль в регуляции формирования плацентарных сосудов и адаптации сосудов женщины к беременности. Описана экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) в ворсинчатом трофобласте и фетальных макрофагах ворсинчатой стромы. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) увеличивает пролиферативные способности клеток эндотелия сосудов in vitro, выступая в качестве высокоспецифичного митогена для этого типа клеток. Он индуцирует ангиогенез и повышает проницаемость кровеносных сосудов.
Другой представитель семейства сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), плацентарный фактор роста, был также обнаружен в ворсинчатом трофобласте и средней оболочке более крупных стволовых сосудов. Основной фактор роста фибробластов экспрессируется в ворсинчатом трофобласте, его можно определить в среде, кондиционированной эксплантатом ворсинчатой ткани. Пролиферин и пролиферинассоциированный протеин, два ассоциированных с пролактином пептида, экспрессируемых гигантскими клетками трофобласта, были описаны как мощные регуляторы ангиогенеза в плаценте мышей, хотя роль их для плаценты человека еще неясна.
Другой недавно описанный ангиогенный фактор, лептин, экспрессируется в плаценте и сыворотке крови во время беременности и может также играть определенную роль в развитии сосудистой системы.
Существуют клинические доказательства того, что у человека есть узкое «окно рецептивности матки», которое открывается в середине лютеиновой фазы. В это же время происходит формирование пиноподий на апикальной мембране эпителиальных клеток эндометрия. Идентификация пиноподий может иметь важнейшее значение для оценки рецептивности эндометрия у женщин с привычными нарушениями имплантации в анамнезе.
Важно отметить, что в норме у фертильных женщин пиноподий существуют с 6-го по 8-й день после овуляции, в то время как их образование у пациенток в цикле контролируемой гиперстимуляции яичников происходит на 1-2 дня раньше. Кроме индивидуальных вариаций времени формирования пиноподий, варьирует также и их количество у разных пациенток — от многочисленных до единичных. Интересно, что количество пиноподий тесно коррелирует с частотой имплантации после переноса эмбрионов в последующем цикле.
Современный подход к стимуляции яичников при лечении методом ЭКО приводит к созданию супрафизиологических концентраций стероидов в фолликулярной и лютеиновой фазах цикла. Эти половые стероиды напрямую и опосредованно влияют на процессы созревания эндометрия, повышая его рецептивность. При использовании большинства протоколов стимуляции яичников описаны изменения развития эндометрия. В ряде экспериментов было показано, что высокие концентрации эстрадиола в день назначения ХГЧ отрицательно сказываются на рецептивности эндометрия.
В циклах ЭКО возникают значительные нарушения функционирования желтого тела, в связи с чем в программе ЭКО широко используют поддержку желтого тела. Со времени внедрения в клиническую практику агонистов ГнРГ за счет поддержки лютеиновой фазы удалось существенно повысить частоту наступления беременности. Развитие эндометрия, рецептивного к эмбриону, — сложный процесс, который может легко нарушаться неадекватным назначением половых гормонов (гормональных препаратов).
Техника переноса эмбрионов долгое время не пользовалась особым вниманием со стороны клиницистов и поэтому была наиболее уязвимым этапом ЭКО. На частоту имплантации, по-видимому, оказывают влияние такие факторы, как контаминация кончика катетера шеечной микрофлорой, провокация сократительной активности матки во время процедуры, тип катетера, УЗИ-контроль, локализация эмбриона в полости матки. Атравматичный перенос эмбриона необходим для успешной имплантации; эмбрион следует переносить в середину полости матки, на определенном расстоянии от дна. Для того чтобы можно было делать какие-либо определенные выводы, необходимо проведение крупного рандомизированного исследования по стандартизации трансцервикального переноса эмбрионов в полость матки.
С возрастом фертильность женщины существенно снижается. Это обусловлено в основном возрастанием риска прерывания беременности либо сразу после зачатия, либо после имплантации эмбриона. Данные о достижении успешных клинических результатов у возрастных женщин при использовании донорских ооцитов, полученных от молодых женщин, наводит на мысль о том, что репродуктивное старение женщины обусловлено, скорее, снижением качества яйцеклеток, нежели старением матки и снижением ее рецептивности. За исключением некоторых возможных анатомических причин, играющих роль в возрастном снижении рецептивности эндометрия, многие другие эндометриальные факторы нуждаются в дальнейшем изучении, особенно у возрастных женщин.
