Метотрексат применяют практически при всех ревматических и многих неревматических заболеваниях — бронхиальной астме, язвенном колите, муковисцидозе, увеите и сахарном диабете. Он занимает центральное место в лечении артритов и используется почти в 60% случаев ювенильного ревматоидного полиартрита Прием метотрексата в дозе 10 мг/м2 1 раз в неделю улучшал состояние 98% больных, тогда как прием плацебо — только 36%.
У 70% больных ювенильным ревматоидным артритом, которые не реагировали на метотрексат в этой дозе, его внутримышечное введение в большей дозе (23-29 мг/м2 в неделю) обеспечивало длительный клинический эффект. Субъективные признаки уменьшения воспаления суставов совпадали с рентгенологическими данными, ускорением роста и расширением физических возможностей детей. Показано сходство фармакогенетики метотрексата при его подкожном и внутривенном введении, но первый способ гораздо лучше переносится детьми.
Метотрексат обычно применяют при ювенильном дерматомиозите в случаях недостаточной эффективности глюкокортикоидов. Симптомы миозита ослабляются примерно у 70% больных, получающих этот препарат. Он также с успехом применяли при артрите, серозите и в ряде случаев нефрита у больных с СКВ.
Механизм действия метотрексата, аналога фолиевой кислоты, при артритах связан не столько угнетением метаболизма фолиевой кислоты или активности костного мозга, сколько с ингибированием дигидрофолатредуктазы, необходимого фермента синтеза пуринов, что и приводит к уменьшению воспаления. Метотрексат хорошо переносится детьми.
В силу меньших доз и иного механизма действия метотрексата побочные эффекты в этих случаях выражены слабее и качественно отличаются от тех, которые наблюдаются при лечении опухолей. По данным 8 исследований, охватывающих в общей сложности 288 получавших метотрексат больных ювенильным ревматоидным артритом, частота побочных эффектов была следующая: расстройства пищеварения — 13%, стоматит— 3%, повышение активности печеночных ферментов — 15 %, головная боль — 1-2%, лейкопения, интерстициальный пневмонит, сыпь или алопеция — менее 1 %.
Гепатотоксические эффекты, наблюдавшиеся при приеме метотрексата у взрослых больных с ревматоидным артритом, заставили исследовать возможность аналогичного действия у детей. Из 46 биоптатов печени у больных с ювенильным ревматоидным артритом, длительно получавших метотрексат, в 95 % случаев не было найдено никаких изменений, в 5 % отмечался легкий фиброз, но ни в одном случае не обнаруживалось даже умеренного повреждения органа. У взрослых, получающих метотрексат, отмечались и лимфопролиферативные заболевания. Обычно они развивались после первичной инфекции вирусом Эпштейна-Барр и могли и не быть прямым следствием приема метотрексата.
В целом относительный риск лимфопролиферативных заболеваний при применении метотрексата не превышает 1-1,5%. Учитывая его длительный положительный эффект, способность значительно уменьшать хроническое воспаление, низкую токсичность и хорошую переносимость, метотрексат может стать одним из главных средств лечения ревматических заболеваний у детей.
