В каждом отдельном случае лечение недержания мочи имеет свои особенности. Тактику определяют на основе данных УЗИ почек, микционной цисторетерографии и исследования уродинамики, в том числе объема мочевого пузыря. При удовлетворительном тонусе сфинктера и достаточной эластичности стенки мочевого пузыря устранить недержание обычно удается одной только катетеризацией каждые 3-4 ч. При высоком тонусе детрузора для увеличения емкости мочевого пузыря назначают антихолинергические средства (оксибутинина хлорид, гиосциамин, толтеродин).
При недостаточности сфинктера для повышения его тонуса применяют а-адренергические препараты. Регулярная катетеризация мочевого пузыря самим больным в 50 % случаев осложняется бактериурией, как правило, бессимптомной. В отсутствие рефлюкса она возникает редко. Профилактическое применение при регулярной катетеризации антибактериальных средства позволяет в большинстве случаев избежать бактериурии. Эти методы лечения недержания мочи успешны в 40-85 % случаев (в зависимости от критериев эффективности — нередко больные считают лечение успешным, если могут обходиться прокладками или памперсами).
Когда перечисленные меры не устраняют недержания, некоторые реконструктивные операции обеспечивают это полностью или частично. Так при недостаточности сфинктера имплантируют искусственный: вокруг шейки мочевого пузыря размещают надувную муфту, в предбрюшинном пространстве — регулирующий давление баллон, в мошонке у мальчиков или большой половой у девочек — насос для подачи воздуха в муфту. В некоторых случаях эффективна пластика шейки мочевого пузыря.
При малой емкости мочевого пузыря, низкой эластичности его стенки или стойком высоком тонусе детрузора, не устраняемом антихолинергическими препаратами, успешно увеличивают емкость пузыря лоскутом тонкой или толстой кишки, так называемая увеличивающая цистопластика, или энтероцистопластика. Однако она не устраняет необходимости регулярной катетеризации. Если последняя затруднительна, в ходе реконструктивной операции накладывают посстоянную цистостому. Широко применяют операцию Митрофанова — размещение между мочевым пузырем отсеченного от слепой кишки аппендикса на сосудистой ножке, обеспечивающее возможность регулярной катетеризации через цистостому для подтекания мочи.
Миелодисплазия часто сопровождается упорным запором, для устранения которого иногда прибегают к так называемой постоянной антеградной клизме Malone — формированию аппендикостомы, через которую в слепую кишку проводится катетер для антеградного введения жидкости в толстую. Важнейшие осложнения энтероцистопластики включают:
1. Не поддающуюся лечению грамотрицательную бактериурию. К повреждению почечной паренхимы такая бактериурия, по существующим данным, не приводит. Следовательно, лечение целесообразно только при клинически выраженой инфекции мочевых путей (ИМП).
2. Экскреция трансплантатом кишечной слизистой оболочки ионов калия и всасывание аммония, водорода и хлора из мочи с развитием гиперхлоремического метаболического ацидоза, требующего лечения. Постоянный ацидоз приводит к нарушению роста скелета, что чаще встречается на фоне почечной недостаточности и ограничивает возможность энтероцистопластики у больных с хронической почечной недостаточносстью. Вместо лоскута тонкой или толстой кишки можно воспользоваться сегментом желудка.
Поскольку она секретирует ионы водорода и хлора, предсуществующий метаболический ацидоз не настает и даже уменьшается. Однако этот метод дает свои осложнения, заставляющие относится к ему настороженно, — неустранимый метаболический алкалоз и пептическую язву трансплантата. Чтобы свести к минимуму метаболические расстройства, комбинируют трансплантацию сегмента кишки с трансплантацией сегмента желудка, 3. Угрожающее жизни осложнение — перфорация трансплантата и перитонит — возникает, по-видимому, при постоянном перерастяжении мочевого пузыря. Обычно перфорация сопровождается резкой болью в животе. Избежать летального исхода этого осложнения можно только при своевременной диагностике и экстренной лапаротомии для закрытия перфорационного отверстия. Профилактика перфорации состоит в тщательном соблюдении режима катетеризации, не допускающего перерастяжения мочевого пузыря.
4. Камни мочевого пузыря, которые в последующие 10 лет образуются у 70 % больных, вследствие накопления в мочевом пузыре слизи, комочки которой становятся очагами камнеобразования.
5. Насколько энтероцистостомия повышает риск злокачественных новообразований, неизвестно, но исходя из опыта прежних лет, когда применяли имплантацию мочеточников в сигмовидную кишку, и отдельных опубликованных наблюдений, ежегодную цистоскопию или цитологическое исследование осадка мочи следует проводить с первого десятилетия после энтероцистопластики.
