Гиперрефлексия мочевого пузыря у детей. Синдром Хинмана
Гиперрефлексия мочевого пузыря характеризуется его малой функциональной емкостью и сильными незаторможенными сокращениями детрузора, жалобами на учащенное мочеиспускание и императивные позывы, при которых ребенок не может удержать мочу. Подобные жалобы предъявляют около 25 % детей с энурезом. Девочки, пытаясь удержать мочеиспускание, часто садятся на корточки («реверанс Винсента»). Многие пациенты, наоборот, не ощущают позыва даже перед самым непроизвольным мочеиспусканием.
У девочек нередко в анамнезе имеются указания на инфекцию мочевых путей (ИМП), но после ее излечения энурез продолжается. В подобных случаях неясно, является ли энурез последствием инфекции или, наоборот, предрасполагает к ее рецидивам. У девочек при микционной цистоуретрографии часто выявляется расширение (веретенообразная деформация) мочеиспускательного канала — следствие недостаточного, расслабления его наружного сфинктера или сужения шейки мочевого пузыря с гипертрофией его стенки. Часто энурез сочетается с запором.
Лечение начинают с рекомендации мочиться каждые 1,5-2 ч и назначают антихолинергические препараты (оксибутинина хлорид, гиосциамин или толтеродин). При наличии запора и ИМП необходимо их лечение. Терапию проводят длительно, периодически прерывая, чтобы оценить необходимость ее продолжения. Вместо медикаментозного лечения можно использовать метод биологической обратной связи — упражнения для мышц тазового дна, ежедневное выполнение которых устраняет или уменьшает гиперрефлексию мочевого пузыря.
Иногда благоприятное действие оказывают а-адреноблокаторы — теразозин или доксазозин. При неэффективности лечения показаны цистоскопия и исследование уродинамики для исключения других расстройств функции мочевого пузыря и сфинктеров.
Синдром Хинмана
Синдром Хинмана — тяжелое, но относительно редкое расстройство — неспособность наружного сфинктера мочевого пузыря к расслаблению во время мочеиспускания, несмотря на сохранную иннервацию (дискоординация детрузора и сфинктера). Для него характерны увеличение продолжительности мочеиспускания, прерывистость струи мочи, дневное и ночное недержание мочи, рецидивирующая ИМП, запор, недержание кала.
Обследование выявляет слабую и прерывистую струю мочи, трабекулярность стенки мочевого пузыря, часто пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в тяжелых случаях — гидронефроз и почечную недостаточность вплоть до терминальной. В основе патогенеза синдрома Хинмана, по-видимому, неправильный подход к обучению ребенка навыкам контроля мочеиспускания. Однако иногда синдром обнаруживается у грудных детей. Для исключения расстройства спинномозговой иннервации необходимы исследование уродинамики и МРТ позвоночника.
Синдром Хинмана требует комплексного лечения, включающего антихолинергические средства и а-адреноблокаторы, мочеиспускание через строго определенные промежутки времени, устранение запора, поведенческую терапию, способствующую расслаблению сфинктера во время мочеиспускания. Детям старшего возраста научиться расслаблять наружный сфинктер помогает биологическая обратная связь.
Для временного снижения тонуса наружного сфинктера используют инъекции в него ботулотоксина (ботокс). В тяжелых случаях для опорожнения мочевого пузыря необходима регулярная катетеризация, иногда при нарастающем гидронефрозе — цистостомия. Синдром Хинмана требует длительного лечения и тщательного проспективного наблюдения.
Редкое мочеиспускание — распространенное расстройство, обычно сопровождающее ИМП, особенно у девочек. Частота мочеиспусканий составляет не 4-7 раз, как в норме, а всего 2. Растяжение мочевого пузыря и длительное пребывание мочи в нем способствуют размножению бактерий и предрасполагают к рецидивам ИМП. Нередко одновременно наблюдаются запор и эпизоды недержания мочи вследствие переполнения пузыря. Редкое мочеиспускание — скорее поведенческое расстройство.
Наряду с антибактериальной терапией инфекции мочевых путей (ИМП) для его устранения необходимо поощрять ребенка мочиться по крайней мере в 2 раза чаще и полностью опорожнять мочевой пузырь, что обычно приводит к восстановлению нормального ритма мочеиспускания.
