В совместной публикации ряда аллергологических и педиатрических институтов и организаций США, озаглавленной «Pediatric Asthma: Promoting Best Practice» («Бронхиальная ястма у детей: улучшение практических мероприятии»), освещаются четыре компонента оптимальной терапии бронхиальной астмы.
Регулярная оценка и мониторинг детской бронхиальной астмы. Для оптимизации лечения бронхиальной астмы следует регулярно, каждые 2-4 нед., посещать врача, пока не будет достигнута хорошая компенсация заболевания. Во избежание обострений болезни рекомендуется регулярно, 2-4 раза в год, проверять состояние больных.
Качество поддерживающей терапии оценивают, выясняя:
1) частоту приступов бронхиальной астмы в дневные и ночные часы, а также при физических нагрузках;
2) частоту и эффективность использования быстродействующих b-адреностимуляторов;
3) число и тяжесть приступов бронхиальной астмы со времени последнего визита; 4) участие в школьных, спортивных и иных мероприятиях.
Ежегодно рекомендуется проверять функцию легких (с помощью спирометрии); при недостаточной компенсации бронхиальной астмы такие исследования проводят чаще. Мониторинг ПОСВ в домашних условиях особенно показан, если больной ребенок не предъявляет жалоб, при других причинах хронического кашля на фоне бронхиальной астмы, при умеренном или тяжелом течении астмы или при тяжелых ее приступах в анамнезе. С процедурой такого исследования легко справляются даже 4-летние дети. Использование графиков со «светофорными» зонами (исходя из лучшего личного показателя ПОСВ) может повысить интерес к исследованию.
Попадание значений ПОСВ в зеленую зону (80-100 % должной величины или лучшего личного показателя) говорит о достаточности поддерживающей терапии, желтая зона (50-80%) указывает на необходимость усиления терапии, тогда как красная зона (< 50%) свидетельствует о плохой компенсации заболевания и требует немедленного вмешательства.
ПОСВ рекомендуется регистрировать каждый день, лучше по утрам.
Устранение факторов, утяжеляющих течение бронхиальной астмы. Обычно различают две группы факторов, которые могут усугубить заболевание и действие которых можно устранить или ослабить, — это факторы внешней среды и сопутствующие заболевания.
Устранение или ослабление действия неблагоприятных факторов окружающей среды. Бронхиальная астма у детей в большинстве случаев имеет аллергический компонент. Поэтому необходимо исследовать и свести к минимуму воздействие аллергенов. Некоторые исследования показали, что снижение действия аллергенов у сенсибилизированных больных ослабляет симптомы бронхиальной астмы, потребность в медикаментозных средствах и гиперчувствительность дыхательных путей.
Бронхиальная астма протекает особенно тяжело у детей, сенсибилизированных к домашним аллергенам, действующим круглый год. Источниками таких аллергенов являются шерсть, пух и перья животных и птиц, а также пылевые клещи, плесень и тараканы. Улучшение состояния больных может наблюдаться лишь через много дней или недель после устранения этих аллергенов. Усиливать проявления астмы могут табачный дым, древесная и угольная зола, пыль, резкие запахи и испарения. Самое меньшее, что необходимо сделать, это устранить такого рода факторы из дома и автомобиля. Ухудшать состояние больных детей могут также условия пребывания в школе или детском саду.
Вирусных инфекций дыхательных путей избежать, крайне трудно. Поэтому всех детей с бронхиальной астмой (за исключением больных с аллергией на куриные яйца) рекомендуется ежегодно вакцинировать против гриппа.
Лечение сопутствующих заболеваний при детской бронхиальной астме. Бронхиальной астме нередко сопутствуют ринит, синусит и гастроззофагеальный рефлюкс, ухудшающие течение основного заболевания. Эти состояния часто служат причиной хронического кашля. Их излечение может ослабить проявления бронхиальной астмы и уменьшить ее тяжесть, вследствие чего для компенсации болезни потребуется меньше медикаментозных средств.
Частота гастроззофагеального рефлюкса при бронхиальной астме достигает 64%. Он может ухудшать течение бронхиальной астмы, приводя к аспирации забрасываемого в пищевод желудочного содержимого (микро- и макроаспирация) и вызывая рефлекторный бронхоспазм. Гастроэзофагеальный рефлюкс следует подозревать у любого больного с упорной бронхиальной астмой, особенно в случаях появления симптомов во время еды или сна (т. е. при горизонтальном положении тела). Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса можно подтвердить, обнаружив заброс бария в пищевод при рентгенографии или определяя рН в пищеводе.
Рентгенографические данные недостаточно специфичны и чувствительны, поэтому метод выбора — длительная регистрация рН в пищеводе. При выраженном рефлюксе рекомендуются специальные меры: принятие пищи не позднее, чем за 2 ч до сна, сон на высокой подушке (не менее 15 см) и прием антацидов: Н2-блокаторов (циметидин, ранитидин) либо ингибиторов протонной помпы (омепразол, лансопразол). Назначают также стимуляторы перистальтики, которые вводят в течение 6-8 нед.
При бронхиальной астме на рентгенограммах часто обнаруживают признаки поражения синусов. В ряде публикаций сообщается о значительном улучшении состояния больных после выявления и излечения скрытых синуситов. «Золотой стандарт» диагностики синуситов — КТ. Носовые ходы промывают физиологическим раствором, назначают интраназально глюкокортикоиды и проводят 3-недельный курс антибиотиков.
