Весьма демонстративна история болезни больного, которому по жизненным показаниям была осуществлена лишь паллиативная операция, а радикальная оказалась возможной лишь через два месяца после соответствующей подготовки, в том числе назначением больших доз аскорбиновой кислоты.
Больной М-в, 62 лет, поступил в клинику п тяжелом состоянии со стенозом привратника IV степени на почве язвенной болезни и с сопутствующими заболеваниями: гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, эмфиземой легких, легочным сердцем, недостаточностью кровообращения II—III степени. Болен 22 года, в анамнезе 3-кратное желудочное кровотечение.
В связи с крайне тяжелым состоянием больного и неблагоприятным фоном (сопутствующие заболевания) решено ограничиться наложением гастроэнетероанастомоза. Перед операцией извлечено 4 л желудочного содержимого, во время операции обнаружена зарубцевавшаяся язва в пилородуоденальной, зоне и вторая — по малой кривизне тела желудка, пенетрирующая в малый сальник с большим инфильтратом в окружности. Выраженные явления перидуоденита и перигастрита, деформация желудка. В момент операции показатели уропепсиногена достигали 210 мг/24 часа (при норме —38—98 мг/24 часа); показатели экскреции 17-ГОКС также были повышенными (19,5 жг/24 часа).
На 2-е сутки после операции показатели уропепсиногена пришли к норме (80,0 мг/24 часа). Через 16 дней началось обильное кишечное кровотечение, вызвавшее новый подъем уропепсиногена до 143,2—180,0 мг/24 часа.
Спустя 2 месяца после первой операции после тщательной подготовки больному произведена резекция желудка. Операция прошла гладко, несмотря на сочетание ряда тяжелых осложнений язвенной болезни и пожилой возраст.
Больному вводились большие дозы аскорбиновой кислоты как после первой, так и после второй операции. Показатели экскреции 17-ГОКС при динамическом наблюдении в течение 2,5 месяцев стойко удерживались на высоком уровне даже после прекращения витаминизации (24,1 мг/24 часа к моменту выписки).
Из всего изложенного следует, что у больных с осложненной язвенной болезнью нередко имеет место функциональный гипокортицизм, выражающийся в парадоксальных реакциях на введение АКТГ и операцию.
В то же время у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, особенно при выраженном болевом синдроме, нередко отмечаются высокие показатели спонтанной экскреции 17-ГОКС.
У больных с локализацией язвы в желудке, напротив, наблюдалась тенденция к снижению уровня экскреции 17-ГОКС, 17-КС и уропепсипогена, слабая запоздалая реакция на АКТГ или отсутствие ее, особенно при длительно текущем заболевании в сочетании с осложнениями. Низкий уровень экскреции уропепсипогена в ряде случаев определялся при пенетрации язвы в другие органы.
У этой группы больных, в отличие от неосложненных форм язвы желудка, выраженной адренокортикальной реакции на введение АКТГ не наблюдалось.
По-видимому, предоперационный стресс приводит к повышенному содержанию глюкокортикоидов в крови и блокированию выделения АКТГ.
Это обстоятельство необходимо учитывать при подготовке к операции больных с истощенной функцией надпочечников, особенно пожилого возраста (старше 50 лет). По литературным данным, общая и послеоперационная летальность у этого контингента больных достигает 9% —13,2% (Р. М. Нурмухамедов).
Обнаруженная нами в значительном числе случаев корреляция между показателями 17-ГОКС, 17-КС и уропепсиногена позволяет сделать вывод о том, что по содержанию уропепсиногена можно косвенно судить о функциональном состоянии коры надпочечников и о их резервных возможностях в стрессовой ситуации (операции).
Кроме того, динамическое исследование этого протеолитического фермента позволяет проводить дифференциальную диагностику при гастродуоденальных кровотечениях различной этиологии. Внезапное повышение показателей экскреции уропепсиногена нередко свидетельствует о начинающемся кровотечении. Этот простой и важный тест особенно ценен, когда хирург работает в таких больничных учреждениях, где использование сложной методики определения стероидных гормонов встречает трудности.
Не только операция, но и послеоперационный период приводит к значительным изменениям гормональной регуляции, особенно у пожилых лиц, отягощенных сопутствующими заболеваниями. По нашим наблюдениям, вводимая в больших дозах аскорбиновая кислота как до, так во время операции и в послеоперационном периоде повышает показатели стероидных гормонов и удерживает их на достаточном уровне. Являясь физиологическим стимулятором, аскорбиновая кислота оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние надпочечников, нередко предотвращая осложнения не только во время, но и после операции.
Однако все сказанное не умаляет важности назначения стероидных гормонов больным язвенной болезнью во время операции в случаях острой недостаточности коры надпочечников, связанной с тяжелой операционной травмой на фоне истощенных компенсаторных возможностей ГГНС (особенно при экстренных вмешательствах).
Эффективность действия стероидных гормонов и аскорбиновой кислоты не сопоставима. Последняя влияет на кору надпочечников постепенно.
Все изложенное делает очевидным, насколько важно исследование ГГНС у больных с осложненной язвенной болезнью и каким ценным тестом является определение содержания уропепсиногена в диагностике осложнений этого заболевания как до, так и после операции.
