Острые заболевания головного и спинного мозга, вызванные внешними причинами, можно разделить на три основные группы:
а) травматические энцефалопатии (родовая травма, случайная травма, неслучайная травма);
б) экзогенные токсические энцефалопатии (например, отравление свинцом, ожоги) и
в) асфиксические или гипоксическо-ишемические энцефалопатии (например, утопление, отравление угарным газом).

а) Случайные поражения. Несчастные случаи всех типов являются наиболее частой причиной смерти и ведущей причиной выраженных повреждений и инвалидизации у детей и подростков в возрасте 5-19 лет (Robertson, 1992; ВОЗ, 1995). Среди подростков в целом отмечается более высокая частота несчастных случаев по сравнению с пациентами младшего возраста, также они особенно подвержены несчастным случаям на дороге и спортивным травмам. Большее количество детей поступает в отделения скорой помощи с травмами (76%), а не с заболеваниями (24%) (Hendry et al., 2005).

б) Случайные черепно-мозговые травмы. Около 10% первичных обращений в отделения скорой помощи составляют черепно-мозговые травмы (Jennett, 1998). Общая частота всех черепно-мозговых травм составляет около 200-300 случаев в год на 100000 населения. Тяжесть приблизительно 5% черепно-мозговых травм по шкале комы Глазго составляет 8 баллов или менее, 5-10% — 9-12 баллов, а 85-90% травм имеют минимальную выраженность (>12 баллов) (Miller, 1992). Случайные черепно-мозговые травмы часто встречаются у детей и большая часть имеет благоприятный исход. У небольшого количества детей повреждение мозга приобретает стойкий характер с тенденцией к более длительным осложнениям и долгосрочной инвалидизации. Частота черепно-мозговых травм у детей, обратившихся в отделения скорой помощи, составляет 290/100000 и 5-10% (14,5-29/100000) составляют тяжелые травмы.

Черепно-мозговые травмы являются причиной приблизительно трети случайных детских смертей. Количество смертей в США за последние 40 лет уменьшилось (National Center for Health Statistics, 1987). В Великобритании количество детей, погибших в результате несчастного случая, в настоящее время составляет около одного в сутки. В среднем смертность от черепномозговой травмы среди детей 1-15 лет, рассчитанная на основании 18 опубликованных исследований, составляет 5,1 (стандартное отклонение 2,39) на 100000 детей в год (Minns и Lo, 2008).

Случайные черепно-мозговые травмы чаще всего являются результатом падения с различной высоты или возникают в ходе дорожно-транспортных происшествий (ДТП).

Превентивные меры в настоящее время привели к удовлетворительному снижению количества взрослых и детей, погибших или серьезно раненых в ДТП в Великобритании и нескольких европейских странах. Данные меры включают изменение законодательства и «компании по безопасности дорожного движения», призывающие к принудительному пристегиванию ремня безопасности, установке детских авто-кресел спиной к ходу движения, видеоконтролю скорости, принятию мер по снижению интенсивности движения, организации участков определения скорости, запрету на использование во время движения мобильных телефонов без гарнитуры «хэндз-фри», принятию законов о вождении в нетрезвом виде, проведению тестов с алкогольно-респираторной трубкой и использованию мотоциклетных шлемов (Agran et al., 1985; Bull и Stroup, 1985; Selbst et al., 1987).

Самой частой причиной несчастных случаев являются падения; многие падения происходят из окон или с балконов и также могут быть предупреждены с помощью использования перил, замков и за счет улучшения присмотра за детьми, в то время как количество травм на детской площадке можно снизить за счет замены игрового оборудования и использования в качестве покрытия коры деревьев или резины.

в) Механизм травмы. Первичная травма головного мозга может быть вызвана несколькими различными внешними физическими механизмами, включающими проникающую травму, компрессию, ударную перегрузку, ударное торможение, ротацию, травму в результате резкого движения головы и повреждение сосудов.

• Проникающие травмы. Данные травмы относятся к высокоскоростным, высокоэнергетическим повреждениям на небольшом участке, что может привести к пенетрации кости. Наиболее ярким примером является огнестрельное ранение. Ножи, лезвия ножниц и отвертки могут повредить свод черепа при применении со злым умыслом. Встречаются случайные проникающие травмы глазницы палками, швейными иголками, карандашами или игрушечными рельсами. Палки могут ломаться с сохранением в лобных долях фрагмента, являющегося источником инфекции. Проникающие травмы не являются ротационными или ударными и не сопровождаются угнетением сознания за исключением случаев с повышением внутричерепного давления.

• Компрессионные травмы. Если голова сдавливается между двумя плоскостями, в вертикальном или горизонтальном направлении, возникает оскольчатый перелом с расхождением швов и перелом основания черепа. В связи с отсутствием сотрясения, ротации или угловой деформации дети могут оставаться в сознании даже после тяжелой травмы.

Симптомы варьируют в зависимости от места перелома. Перелом передней черепной ямки может привести к аносмии, носовому кровотечению, истечению спинномозговой жидкости из носа (ринорее), субконъюнктивальным кровоизлияниям, периорбитальным гематомам («глаза енота»), разрыву зрительного нерва, косоглазию, птозу и утрате чувствительности лба и роговицы. Перелом средней черепной ямки может привести к парезу лица, утрате чувствительности нижней части лица, кровоизлиянию в среднее ухо, истечению спинномозговой жидкости из уха (оторее), боли в ухе, глухоте, звону в ушах и смещению стремечка. Перелом задней черепной ямки может проявляться заушными гематомами (признак Баттла), нарушением рвотного рефлекса, гиповентиляцией и атаксией.

• Ударные (контактные) травмы. Подавляющее большинство случайных травм у детей относятся к ударным травмам. Ударные травмы могут быть случайными и неслучайными. Они могут возникать как при внешнем воздействии на голову, приводящем к ускорению («травмы ускорения»), так и в случае, когда находящаяся в движении голова ребенка контактирует с неподвижной поверхностью, что приводит к резкому торможению («травма торможения»).

Травмы ускорения могут, например, наблюдаться при получении удара движущимся велосипедом, кулаком, ногой, молотком, клюшкой для игры в гольф или молочной бутылкой. Если после удара продолжается движение, то часть приложенной силы рассеивается на сообщение движения.

Травмы торможения встречаются при лобовом столкновении автомобиля с препятствием; при падении детей или выпадении из окон; при падении с кроватей, кувезов, пеленальных столиков, с лестниц и на катках. Тяжесть травмы зависит от прочности поверхности (например, бетон, трава, песок или древесная кора), с которой сталкивается ребенок. Падение может быть смягчено соответствующей поверхностью или прыжком, как на трамплине или пожарной страховочной сетке. Сила, воздействующая на голову, зависит от размера и веса ребенка, высоты падения, скорости ударного воздействия и того, находился ли ребенок в движении во время падения или нет. В случаях, когда ударная сила не может рассеяться, ударные травмы торможения приводят к наиболее тяжелым формам повреждений головы.

Черепно-мозговая травма приводит к формированию физических сил, действующих на головной мозг путем ускорения-торможения (линейного или ротационного) и деформации. Повреждение головного мозга, возникающее под действием этих сил, складывается из удара, компрессии, растяжения или разрыва нервной ткани, возникающего изолированно или последовательно, и может приводить:
а) к повреждению кожи черепа с разрывами, образованием кровоподтеков, подапоневротическими травмами и кровоизлияниями и повреждению черепа в виде переломов и экстрадуральных гематом;
б) к повреждению подлежащей твердой мозговой оболочки с последующим истечением спинномозговой жидкости из носа или ушей;
в) к повреждению подлежащих тканей головного мозга, включая первичные ушибы головного мозга (в месте воздействия повреждающего фактора и на противоположной стороне), травмы среднего мозга, субдуральные гематомы, внутримозговые гематомы, рваные раны головного мозга или глубокие резаные раны белого вещества (травматическое повреждение аксонов).

• Переломы черепа. 70-80% переломов черепа представлены линейными переломами свода. 40% младенцев, госпитализированных с травмой черепа, имеют переломы. Последствия в виде внутричерепных гематом развиваются менее чем у 20% пациентов. Выявлено, что у младенцев до 6 месяцев, оперированных по поводу экстрадуральной гематомы, отмечался перелом черепа или расхождение швов черепа, видимые на рентгенограмме.

Слабая минерализация изгибов черепа новорожденных может стать причиной образования переломов по типу «мяча для пинг-понга» или перелома Понда. Учитывая указанные обстоятельства, череп обеспечивает слабую защиту для головного мозга, который легко сдавливается. Выраженные локальные гематомы и кровоизлияния в головной мозг могут отмечаться при наличии минимального перелома.

Открытые переломы, возникающие вторично на фоне проникающих ранений могут быть явными или мало заметными. Травма глаза с проникновением через медиальную стенку глазницы приводит к попаданию в решетчатый синус и через пластинку решетчатой кости в полость черепа. Другим типичным местом локализации проникающих ранений является чешуйчатая часть височной кости. Во всех описанных случаях показано углубленное предоперационное обследование, включающее КТ и МРТ ангиографию до начала тщательного исследования раневого канала с санацией поврежденных тканей мозга и контроль закрытия шва.

Переломы передней черепной ямки приводят к разрыву обонятельного нерва, проходящего через пластинку решетчатой кости, становясь причиной аносмии, и разрыву твердой мозговой оболочки, вызывающему ринорею СМЖ с риском развития менингита. Ринорея спинномозговой жидкости обычно является транзиторной и в 70% случаев исчезает в течение недели, а в большинстве описанных случаев она сохранялась не более шести месяцев. Ринорея, сохраняющаяся более 10 дней, является показанием к хирургическому лечению. Профилактическое введение антибиотиков (ампициллина) не приводит к снижению частоты менингита и может приводить к изменению микрофлоры на грам-отрицательную; предпочтительно тщательное наблюдение за пациентами для своевременного лечения инфекций.

Периорбитальные гематомы («глаза енота») указывают на вероятный перелом передней черепной ямки, но также могут быть следствием стекания крови вдоль сухожильного шлема.

Переломы средней черепной ямки затрагивают верхний край пирамиды височной кости со скоплением геморрагического экссудата в барабанной полости, кровотечением из среднего уха, смещением внутриушных косточек и гематомой в области сосцевидного отростка (признак Баттла). Оторея спинномозговой жидкости может быть неявной в случае, когда спинномозговая жидкость стекает по евстахиевой трубе и может быть первым предвестником развития пневмококкового менингита. В случае перелома верхнего края пирамиды височной кости может отмечаться ипсилатеральный парез лицевого нерва или VI пары черепных нервов с косоглазием, которое обычно проходит спонтанно. Повреждения лабиринта связаны с кровоизлияниями или травматической перилимфатической фистулой. Головокружение, нистагм положения, эпизоды головокружения, атаксия и утрата слуха встречаются нечасто.

г) Механизм первичного повреждения головного мозга при ударной травме. Мало что можно сделать для уменьшения повреждения головного мозга после первичного повреждения. Операции на головном мозге проводятся преимущественно для удаления инородных тел, обломков костей и пуль, а внутричерепные гематомы удаляются редко. Основной целью современных хирургических вмешательств в области головы является лечение вторичных повреждений.

• Контузионные травмы или разрывы. Контузии или ушибы головного мозга отмечаются на стороне удара (столкновения) и на противоположной стороне, так как в момент ускорения мозга на него воздействует ударная сила уже остановившегося черепа, в дальнейшем мозг может возобновить движение в противоположном направлении, что приводит к колебаниям мозга внутри черепа. Лобные и височные доли ускоряются и ударяются о костную опору (крыло клиновидной кости и решетчатую пластинку), то есть наиболее вероятна контузия на нижней поверхности лобной и височной долей и переднем полюсе височной доли. Средний мозг может подвергаться контузии, когда сила удара воздействует на свободный угол намета мозжечка. При простой контузии происходит разрыв кровеносных сосудов с выходом эритроцитов в ткани. Контузия головного мозга представляет собой области крупных или петехиальных кровоизлияний, сочетающихся с разрывами нервных волокон и повреждением клеток, окруженным отеком.

Повреждения затылочного полюса могут происходить при смещении тканей мозга после лобового удара. Тем не менее, строение мозга сохраняется, то есть, несмотря на временное нарушение функций, возможно выздоровление. В действительности головной мозг может разрываться за счет придавливания к решетчатой кости или неподвижным фрагментам костей; в таких случаях развивается локальная атрофия и глиоз с менее полным восстановлением. Лечение всегда должно проводиться до прогнозирования функционального восстановления, на основании анатомических повреждений, выявленных при визуализации. При визуализации выявляется, что повреждения в 80% случаев затрагивают только лобную долю или сочетаются с повреждением лобной доли. В оставшихся 20% случаев повреждения преобладают в височных долях. Контузии коры или подкорковых структур очень часто встречаются при тяжелой черепно-мозговой травме; на МРТ такие повреждения выявляются практически при любой тяжелой травме (Jenkins et al., 1986) в два раза чаще, чем на КТ.

• Ротационные травмы. Удар, направленный точно в центр приводит к линейному ускорению мозга внутри черепа с формированием классического удара/про-тивоудара, описанных выше. Тем не менее, чаще удар смещен от центра и приводит к повороту головы и одновременному повороту черепа вместе с мозгом. Данная травма особенно вероятна при скользящей травме движущимся автомобилем, сотрясении или ударе зеркалом заднего вида (в связи с ростом ребенка). Ротация головного мозга внутри черепа разрывает поверхностные сосуды, соединительные вены и карманы твердой оболочки в местах фиксации, что приводит к субарахноидальным и субдуральным кровотечениям. Правое и левое полушария также разворачиваются с разной скоростью и в разной степени, что приводит к разрыву вен между ними и формированию межполушарной субдуральной гематомы.

Резаные раны встречаются в белом веществе полушарий, но разрывы крупных трактов белого вещества мозолистого тела, верхних и средних ножек мозжечка и среднего мозга имеют особые характеристики, кровотечение в этих областях может быть односторонним или двусторонним, но всегда более выражено с одной стороны. Повреждения всегда обнаруживаются в множестве участков и не ограничиваются только средним мозгом (Adams et al., 1977). На MPT выявляются повреждения, затрагивающие подкорковые структуры или глубокие слои белого вещества и мозолистое тело или ножки мозжечка; данные изменения иногда видны и на КТ (Jenkins et al,. 1986; Gentry et al., 1988).

Острые заболевания головного и спинного мозга, вызванные внешними причинами, можно разделить на три основные группы:
1. травматические энцефалопатии (родовая травма, случайная травма, неслучайная травма);
2. экзогенные токсические энцефалопатии (например, отравление свинцом, ожоги) и
3. асфиксические или гипоксическо-ишемические энцефалопатии (например, утопление, отравление угарным газом).

а) Случайные поражения. Несчастные случаи всех типов являются наиболее частой причиной смерти и ведущей причиной выраженных повреждений и инвалидизации у детей и подростков в возрасте 5-19 лет (Robertson, 1992; ВОЗ, 1995). Среди подростков в целом отмечается более высокая частота несчастных случаев по сравнению с пациентами младшего возраста, также они особенно подвержены несчастным случаям на дороге и спортивным травмам. Большее количество детей поступает в отделения скорой помощи с травмами (76%), а не с заболеваниями (24%) (Hendry et al., 2005).

б) Случайные черепно-мозговые травмы. Около 10% первичных обращений в отделения скорой помощи составляют черепно-мозговые травмы (Jennett, 1998). Общая частота всех черепно-мозговых травм составляет около 200-300 случаев в год на 100000 населения. Тяжесть приблизительно 5% черепно-мозговых травм по шкале комы Глазго составляет 8 баллов или менее, 5-10% — 9-12 баллов, а 85-90% травм имеют минимальную выраженность (>12 баллов) (Miller, 1992). Случайные черепно-мозговые травмы часто встречаются у детей и большая часть имеет благоприятный исход. У небольшого количества детей повреждение мозга приобретает стойкий характер с тенденцией к более длительным осложнениям и долгосрочной инвалидизации. Частота черепно-мозговых травм у детей, обратившихся в отделения скорой помощи, составляет 290/100000 и 5-10% (14,5-29/100000) составляют тяжелые травмы.

Черепно-мозговые травмы являются причиной приблизительно трети случайных детских смертей. Количество смертей в США за последние 40 лет уменьшилось (National Center for Health Statistics, 1987). В Великобритании количество детей, погибших в результате несчастного случая, в настоящее время составляет около одного в сутки. В среднем смертность от черепномозговой травмы среди детей 1-15 лет, рассчитанная на основании 18 опубликованных исследований, составляет 5,1 (стандартное отклонение 2,39) на 100000 детей в год (Minns и Lo, 2008).

Случайные черепно-мозговые травмы чаще всего являются результатом падения с различной высоты или возникают в ходе дорожно-транспортных происшествий (ДТП).

Превентивные меры в настоящее время привели к удовлетворительному снижению количества взрослых и детей, погибших или серьезно раненых в ДТП в Великобритании и нескольких европейских странах. Данные меры включают изменение законодательства и «компании по безопасности дорожного движения», призывающие к принудительному пристегиванию ремня безопасности, установке детских авто-кресел спиной к ходу движения, видеоконтролю скорости, принятию мер по снижению интенсивности движения, организации участков определения скорости, запрету на использование во время движения мобильных телефонов без гарнитуры «хэндз-фри», принятию законов о вождении в нетрезвом виде, проведению тестов с алкогольно-респираторной трубкой и использованию мотоциклетных шлемов (Agran et al., 1985; Bull и Stroup, 1985; Selbst et al., 1987).

Самой частой причиной несчастных случаев являются падения; многие падения происходят из окон или с балконов и также могут быть предупреждены с помощью использования перил, замков и за счет улучшения присмотра за детьми, в то время как количество травм на детской площадке можно снизить за счет замены игрового оборудования и использования в качестве покрытия коры деревьев или резины.

в) Механизм травмы. Первичная травма головного мозга может быть вызвана несколькими различными внешними физическими механизмами, включающими проникающую травму, компрессию, ударную перегрузку, ударное торможение, ротацию, травму в результате резкого движения головы и повреждение сосудов.

• Проникающие травмы. Данные травмы относятся к высокоскоростным, высокоэнергетическим повреждениям на небольшом участке, что может привести к пенетрации кости. Наиболее ярким примером является огнестрельное ранение. Ножи, лезвия ножниц и отвертки могут повредить свод черепа при применении со злым умыслом. Встречаются случайные проникающие травмы глазницы палками, швейными иголками, карандашами или игрушечными рельсами. Палки могут ломаться с сохранением в лобных долях фрагмента, являющегося источником инфекции. Проникающие травмы не являются ротационными или ударными и не сопровождаются угнетением сознания за исключением случаев с повышением внутричерепного давления.

• Компрессионные травмы. Если голова сдавливается между двумя плоскостями, в вертикальном или горизонтальном направлении, возникает оскольчатый перелом с расхождением швов и перелом основания черепа. В связи с отсутствием сотрясения, ротации или угловой деформации дети могут оставаться в сознании даже после тяжелой травмы.

Симптомы варьируют в зависимости от места перелома. Перелом передней черепной ямки может привести к аносмии, носовому кровотечению, истечению спинномозговой жидкости из носа (ринорее), субконъюнктивальным кровоизлияниям, периорбитальным гематомам («глаза енота»), разрыву зрительного нерва, косоглазию, птозу и утрате чувствительности лба и роговицы. Перелом средней черепной ямки может привести к парезу лица, утрате чувствительности нижней части лица, кровоизлиянию в среднее ухо, истечению спинномозговой жидкости из уха (оторее), боли в ухе, глухоте, звону в ушах и смещению стремечка. Перелом задней черепной ямки может проявляться заушными гематомами (признак Баттла), нарушением рвотного рефлекса, гиповентиляцией и атаксией.

• Ударные (контактные) травмы. Подавляющее большинство случайных травм у детей относятся к ударным травмам. Ударные травмы могут быть случайными и неслучайными. Они могут возникать как при внешнем воздействии на голову, приводящем к ускорению («травмы ускорения»), так и в случае, когда находящаяся в движении голова ребенка контактирует с неподвижной поверхностью, что приводит к резкому торможению («травма торможения»).

Травмы ускорения могут, например, наблюдаться при получении удара движущимся велосипедом, кулаком, ногой, молотком, клюшкой для игры в гольф или молочной бутылкой. Если после удара продолжается движение, то часть приложенной силы рассеивается на сообщение движения.

Травмы торможения встречаются при лобовом столкновении автомобиля с препятствием; при падении детей или выпадении из окон; при падении с кроватей, кувезов, пеленальных столиков, с лестниц и на катках. Тяжесть травмы зависит от прочности поверхности (например, бетон, трава, песок или древесная кора), с которой сталкивается ребенок. Падение может быть смягчено соответствующей поверхностью или прыжком, как на трамплине или пожарной страховочной сетке. Сила, воздействующая на голову, зависит от размера и веса ребенка, высоты падения, скорости ударного воздействия и того, находился ли ребенок в движении во время падения или нет. В случаях, когда ударная сила не может рассеяться, ударные травмы торможения приводят к наиболее тяжелым формам повреждений головы.

Черепно-мозговая травма приводит к формированию физических сил, действующих на головной мозг путем ускорения-торможения (линейного или ротационного) и деформации. Повреждение головного мозга, возникающее под действием этих сил, складывается из удара, компрессии, растяжения или разрыва нервной ткани, возникающего изолированно или последовательно, и может приводить:

а) к повреждению кожи черепа с разрывами, образованием кровоподтеков, подапоневротическими травмами и кровоизлияниями и повреждению черепа в виде переломов и экстрадуральных гематом;

б) к повреждению подлежащей твердой мозговой оболочки с последующим истечением спинномозговой жидкости из носа или ушей;

в) к повреждению подлежащих тканей головного мозга, включая первичные ушибы головного мозга (в месте воздействия повреждающего фактора и на противоположной стороне), травмы среднего мозга, субдуральные гематомы, внутримозговые гематомы, рваные раны головного мозга или глубокие резаные раны белого вещества (травматическое повреждение аксонов).

• Переломы черепа. 70-80% переломов черепа представлены линейными переломами свода. 40% младенцев, госпитализированных с травмой черепа, имеют переломы. Последствия в виде внутричерепных гематом развиваются менее чем у 20% пациентов. Выявлено, что у младенцев до 6 месяцев, оперированных по поводу экстрадуральной гематомы, отмечался перелом черепа или расхождение швов черепа, видимые на рентгенограмме.

Слабая минерализация изгибов черепа новорожденных может стать причиной образования переломов по типу «мяча для пинг-понга» или перелома Понда. Учитывая указанные обстоятельства, череп обеспечивает слабую защиту для головного мозга, который легко сдавливается. Выраженные локальные гематомы и кровоизлияния в головной мозг могут отмечаться при наличии минимального перелома.

Открытые переломы, возникающие вторично на фоне проникающих ранений могут быть явными или мало заметными. Травма глаза с проникновением через медиальную стенку глазницы приводит к попаданию в решетчатый синус и через пластинку решетчатой кости в полость черепа. Другим типичным местом локализации проникающих ранений является чешуйчатая часть височной кости. Во всех описанных случаях показано углубленное предоперационное обследование, включающее КТ и МРТ ангиографию до начала тщательного исследования раневого канала с санацией поврежденных тканей мозга и контроль закрытия шва.

Переломы передней черепной ямки приводят к разрыву обонятельного нерва, проходящего через пластинку решетчатой кости, становясь причиной аносмии, и разрыву твердой мозговой оболочки, вызывающему ринорею СМЖ с риском развития менингита. Ринорея спинномозговой жидкости обычно является транзиторной и в 70% случаев исчезает в течение недели, а в большинстве описанных случаев она сохранялась не более шести месяцев. Ринорея, сохраняющаяся более 10 дней, является показанием к хирургическому лечению. Профилактическое введение антибиотиков (ампициллина) не приводит к снижению частоты менингита и может приводить к изменению микрофлоры на грам-отрицательную; предпочтительно тщательное наблюдение за пациентами для своевременного лечения инфекций. Периорбитальные гематомы («глаза енота») указывают на вероятный перелом передней черепной ямки, но также могут быть следствием стекания крови вдоль сухожильного шлема.

Переломы средней черепной ямки затрагивают верхний край пирамиды височной кости со скоплением геморрагического экссудата в барабанной полости, кровотечением из среднего уха, смещением внутриушных косточек и гематомой в области сосцевидного отростка (признак Баттла). Оторея спинномозговой жидкости может быть неявной в случае, когда спинномозговая жидкость стекает по евстахиевой трубе и может быть первым предвестником развития пневмококкового менингита. В случае перелома верхнего края пирамиды височной кости может отмечаться ипсилатеральный парез лицевого нерва или VI пары черепных нервов с косоглазием, которое обычно проходит спонтанно. Повреждения лабиринта связаны с кровоизлияниями или травматической перилимфатической фистулой. Головокружение, нистагм положения, эпизоды головокружения, атаксия и утрата слуха встречаются нечасто.

г) Механизм первичного повреждения головного мозга при ударной травме. Мало что можно сделать для уменьшения повреждения головного мозга после первичного повреждения. Операции на головном мозге проводятся преимущественно для удаления инородных тел, обломков костей и пуль, а внутричерепные гематомы удаляются редко. Основной целью современных хирургических вмешательств в области головы является лечение вторичных повреждений.

• Контузионные травмы или разрывы. Контузии или ушибы головного мозга отмечаются на стороне удара (столкновения) и на противоположной стороне, так как в момент ускорения мозга на него воздействует ударная сила уже остановившегося черепа, в дальнейшем мозг может возобновить движение в противоположном направлении, что приводит к колебаниям мозга внутри черепа. Лобные и височные доли ускоряются и ударяются о костную опору (крыло клиновидной кости и решетчатую пластинку), то есть наиболее вероятна контузия на нижней поверхности лобной и височной долей и переднем полюсе височной доли. Средний мозг может подвергаться контузии, когда сила удара воздействует на свободный угол намета мозжечка. При простой контузии происходит разрыв кровеносных сосудов с выходом эритроцитов в ткани. Контузия головного мозга представляет собой области крупных или петехиальных кровоизлияний, сочетающихся с разрывами нервных волокон и повреждением клеток, окруженным отеком.

Повреждения затылочного полюса могут происходить при смещении тканей мозга после лобового удара. Тем не менее, строение мозга сохраняется, то есть, несмотря на временное нарушение функций, возможно выздоровление. В действительности головной мозг может разрываться за счет придавливания к решетчатой кости или неподвижным фрагментам костей; в таких случаях развивается локальная атрофия и глиоз с менее полным восстановлением. Лечение всегда должно проводиться до прогнозирования функционального восстановления, на основании анатомических повреждений, выявленных при визуализации. При визуализации выявляется, что повреждения в 80% случаев затрагивают только лобную долю или сочетаются с повреждением лобной доли. В оставшихся 20% случаев повреждения преобладают в височных долях. Контузии коры или подкорковых структур очень часто встречаются при тяжелой черепно-мозговой травме; на МРТ такие повреждения выявляются практически при любой тяжелой травме (Jenkins et al., 1986) в два раза чаще, чем на КТ.

• Ротационные травмы. Удар, направленный точно в центр приводит к линейному ускорению мозга внутри черепа с формированием классического удара/про-тивоудара, описанных выше. Тем не менее, чаще удар смещен от центра и приводит к повороту головы и одновременному повороту черепа вместе с мозгом. Данная травма особенно вероятна при скользящей травме движущимся автомобилем, сотрясении или ударе зеркалом заднего вида (в связи с ростом ребенка). Ротация головного мозга внутри черепа разрывает поверхностные сосуды, соединительные вены и карманы твердой оболочки в местах фиксации, что приводит к субарахноидальным и субдуральным кровотечениям. Правое и левое полушария также разворачиваются с разной скоростью и в разной степени, что приводит к разрыву вен между ними и формированию межполушарной субдуральной гематомы. Резаные раны встречаются в белом веществе полушарий, но разрывы крупных трактов белого вещества мозолистого тела, верхних и средних ножек мозжечка и среднего мозга имеют особые характеристики, кровотечение в этих областях может быть односторонним или двусторонним, но всегда более выражено с одной стороны.

Повреждения всегда обнаруживаются в множестве участков и не ограничиваются только средним мозгом (Adams et al., 1977). На MPT выявляются повреждения, затрагивающие подкорковые структуры или глубокие слои белого вещества и мозолистое тело или ножки мозжечка; данные изменения иногда видны и на КТ (Jenkins et al,. 1986; Gentry et al., 1988).

- Также рекомендуем "Вторичная травма головного мозга у ребенка: причины, механизмы развития"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2018