Лечение черепно-мозговой травмы у детей. Показания к госпитализации
а) Первичное лечение. Обследование следует проводить быстро, но тщательно, и оно должно включать общий осмотр и поиск сочетанных повреждений внутренних органов и переломов костей. Обследование проводится параллельно с проведением неотложной терапии. Первостепенную важность имеет остановка кровотечения и поддержание дыхания.
б) Критерии необходимости госпитализации и принципы лечения. Госпитализация не показана большинству пациентов с минимальной травмой без нарушения сознания, без очаговых неврологических симптомов и только с минимальными признаками травмы кожи черепа, то есть при наличии пореза без загрязнений или минимальных ссадин, без признаков гематомы кожи черепа. Критерии госпитализации соответствуют критериям, описанным в руководстве SIGN, и подробно описаны выше.
Принципы стационарного лечения травматического повреждения головного мозга включают:
1) описание первичной травмы,
2) предотвращение вторичных повреждений,
3) начало реабилитации и помощь пациентам и их семье в адаптации к любой стойкой инвалидизации, которая может стать результатом травмы.
Пребывание в педиатрическом отделении полезно для детей, которым необходим кратковременный период наблюдения. В таких отделениях при закрытой черепно-мозговой травме (такой как минимальная внутричерепная гематома, перелом черепа и сотрясение) подавляющее большинство пациентов (96%) выписываются в течение 24 часов без серьезных осложнений (Holsti et al., 2005). Схема лечения, включающая рутинное проведение первичной КТ и кратковременный период наблюдения в отделении скорой помощи безопасна и с готовностью принимается пациентами и их семьями, а также позволяет значительно снизить затраты на лечение (Dias et al., 2004).
в) Отсутствие сознания. В целом лечение пациентов с черепно-мозговой травмой будет зависеть от состояния их сознания и всегда начинается с реанимации по алгоритму АВС, то есть обеспечения проходимости дыхательных путей (Airway), адекватного дыхания (Breathing) и поддержания кровообращения (Circulation).
• Кровообращение. У детей относительно небольшой объем крови, и кровопотеря при порезах кожи черепа, кровотечении под сухожильный шлем или внутричерепной гематоме может составлять значительную часть от общего объема крови. Большие порезы кожи черепа следует обрабатывать в первую очередь. Простой давящей повязки обычно достаточно для прекращения кровопотери, но для остановки кровотечения в отделении скорой помощи на кожу черепа может быть наложен временный непрерывный шов. В ходе одного исследования экстрадуральных гематом у младенцев было выявлено, что анемия, предположительно вторичная по отношению к внутричерепной потере крови, регистрировалась в 48% случаев (Choux et al., 1975). Анемия является скорее поздним признаком, так как исходная потеря крови может приводит к развитию шока при сохранении нормального уровня гемоглобина и гематокрита. Падение уровня данных показателей встречается при замещении объема не кровью.
Следует помнить, что у детей обширные внутричерепные повреждения могут не проявляться каким-либо неврологическим дефицитом, в действительности двигательные нарушения были выявлены только у 40% пациентов, которым требовалось хирургическое лечение по поводу внутричерепной гематомы (Jennett и Teasdale, 1977). Сонливость, рвота и раздражительность являются важными клиническими проявлениями внутричерепных повреждений, и если сонливость важна в младшей возрастной группе, то раздражительность имеет большую прогностическую значимость в старшей возрастной группе (Pang et al., 1983). Нельзя исключить возможность экстрадуральной и субдуральной гематомы до проведения КТ головы. Данное исследование обязательно во всех случаях поступления в отделение скорой помощи по поводу значимой черепномозговой травмы с эпизодом потери сознания или рвотой, ажитацией, сонливостью, судорогами или любыми неврологическими симптомами. Следует с осторожностью проводить реанимацию младенцев, так как восстановление артериального давления до нормальных показателей путем переливания крови может привести к резкому ухудшению неврологического статуса в связи с увеличением размера внутричерепной гематомы. С другой стороны, не должны предприниматься попытки эвакуации внутричерепной гематомы до внутривенного восполнения объема жидкости, так как удаление внутричерепного объемного образования может подавить рефлекс Кушинга, поддерживающий артериальное давление, и привести таким образом к последующему катастрофическому падению артериального давления и, как следствие, перфузионного давления мозга.
• Дыхание. Без достаточной оксигенации при брадикардии и гипотензии сердечный выброс снижается, что приводит к ишемии мозга, то есть поддержание дыхания и восполнение кровопотери являются приоритетными мероприятиями и должны проводиться до визуализации для оценки тяжести. Мгновенная остановка дыхания может быть связана с травмой шеи, спинного мозга или грудной клетки. При обструкции дыхательных путей в связи с гипотонией бульбарных мышц и мышц челюстей у детей, находящихся в коме, необходимо обеспечить правильное положение тела и защиту дыхательных путей. При рвоте, выделении секрета или попадании крови в носовую полость и глотку необходимо постоянно очищать дыхательные пути. В случае, когда отсутствуют признаки повреждения шейного отдела спинного мозга, следует очистить дыхательные пути под контролем ларингоскопии, но предварительно можно эвакуировать содержимое дыхательных путей через нос. Риск гиповентиляции (при повышении внутричерепного давления) или апноэ означает, что большинство пациентов с нарушением сознания будут выборочно интубированы. Это означает, что ряд детей, быстро поправившихся в иной ситуации, пробудут в отделении интенсивной терапии и искусственной вентиляции не менее одного дня. Искусственная вентиляция может потребоваться, а может не потребоваться при полном параличе и седации, которые маскируют физикальные симптомы и сами по себе связаны с риском.
• Визуализация. Рентгенография мало способствует первичной диагностике травм головного мозга у детей. С другой стороны, вполне достаточно данных КТ (Johnson и Lee, 1992; White и Likavec, 1992).
КТ занимает важное место в диагностике, так как хорошо подходит для визуализации крови, костей и спинномозговой жидкости. Основными преимуществами являются быстрота выполнения и точная анатомическая локализация внутричерепной гематомы, точность диагностики и возможность дифференцировки внутричерепной, субдуральной и экстрадуральной гематом. Если у ребенка в полном сознании персистируют сонливость, рвота или неврологические изменения, КТ должно быть проведено независимо от наличия или отсутствия перелома черепа. При снижении уровня сознания (по результатам оценки по шкале ШКГ или Детской шкалы комы — для детей до трех лет) КТ проводят в экстренном порядке. Проблема слишком раннего проведения КТ у детей с черепно-мозговыми травмами является предметом обсуждения, в некоторых случаях внутричерепная гематома обнаруживается на следующих томограммах. Исходно нормальная КТ не означает отсутствие показаний к проведению повторного исследования при ухудшении состояния ребенка. Выявлено, что на КТ, проведенных через 6 или более часов после черепномозговой травмы, выявляется большее количество внутричерепных повреждений (Pang et al., 1983).
Чаще всего выявляется диффузный отек головного мозга с облитерацией или сужением бокового и третьего желудочков и перимезенцефальных цистерн, а уровень затухания обычно выше, чем на последующих томограммах. На КТ можно также выявить наличие внутричерепной гематомы или ушиба мозга, который характеризуется небольшими, часто множественными участками с плотностью крови в окружении областей отека с пониженной плотностью.
При исследовании паренхимы головного мозга МРТ является более чувствительным методом, чем КТ. Данный метод особенно ценен для определения мелких повреждений или гематом (которые могут быть изоденсными на КТ или располагаться слишком близко к внутренней пластинке черепа, что не позволяет их визуализировать) и кровоизлияний в ствол мозга или мозолистое тело (Sklar et al., 1992).
Ультразвук может использоваться первично и многократно у маленьких детей с незакрытым большим родничком, как для визуализации, так и для допплеровского исследования скорости мозгового кровотока (CBFv), которая нарушается при повышении внутричерепного давления. Расчет индекса резистентности (RI) проводится на основании артериальной пульсовой волны средней или передней мозговой артерии и равняется разнице максимального систолического давления и конечного диастолического давления, деленного на пиковое систолическое давление (RI = S-D/S). Нормальный показатель составляет приблизительно 0,7 (верхняя граница 1,0). Повышение RI свидетельствует о нарушении перфузии (или вазоспазме) и в целом коррелирует с повышением внутричерепного давления (RI является индексом CBFv).
• Вызванные потенциалы. При исследовании вызванных потенциалов при черепно-мозговой травме было выявлено, что отсутствие сомэстетического вызванного ответа сочетается с плохим прогнозом (De Meirleir и Taylor, 1987). Аномалии вызванных зрительных потенциалов менее достоверны, так как могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, тем не менее они могут использоваться при невозможности измерить вызванные сомэстетические потенциалы (Taylor и Farrell, 1989). Тем не менее, такие исследования следует отложить до окончания проведения первичного обследования и неотложных терапевтических исследований.
г) Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы у детей. Пациенты с наиболее выраженной черепно-мозговой травмой умеренной степени и все пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой должны быть интубированы, а некоторым необходимо проводить искусственную вентиляцию легких и госпитализировать на педиатрическое отделение интенсивной терапии. Интенсивная неврологическая терапия включает не только строгий контроль дыхания и гемодинамики, но и нейрохирургию, лечение повышенного внутричерепного давления, контроль припадков, поддержание перфузии, оксигенации и метаболизма мозга, лечение инфекций и другие виды специфического лечения.
• Нейрохирургия. После стабилизации физиологических показателей, проведения КТ и других обследований решается вопрос о необходимости немедленного нейрохирургического вмешательства. Экстренный выбор касается необходимости удаления внутричерепной экстрадуральной гематомы и времени ее удаления. Очистку области многооскольчатого перелома для предотвращения инфекции и восстановление обширных ран или отслоений кожи головы также следует проводить в первые несколько часов после получения травмы. Также необходимо принятие решения об установке зонда Камино, катетеризации желудочков или использовании других методов мониторинга внутричерепного давления. При исследовании пациентов с черепно-мозговой травмой было установлено, то частота осложнений была значимо выше при использовании идеальных методов оценки давления (внешнем мониторинге или дренировании желудочков), а не при применении датчиков с волоконной оптикой. Большая часть таких осложнений не имела клинических последствий (Anderson et al., 2004).
Проникающие ранения пулей, шрапнелью, ножницами, палками или подобными предметами требуют оценки специалиста. Тем не менее, большая часть нейрхирургических вмешательств имеет экстрацеребральный характер, а любые попытки удалить внутримозговые гематомы малоэффективны, за исключением лобэктомии при выраженном масс-эффекте.
Роль нейрохирургии может сохраняться и в дальнейшем при хронических субдуральных гематомах, повреждениях пластинки решетчатой кости, шунтировании гидроцефалии, формировании аэроцеле или порэнцефальных кист, расширении черепа и восстановлении увеличивающихся переломов черепа.
• Физиологический мониторинг. Интенсивный мониторинг необходим при тяжелой черепно-мозговой травме, но может быть излишним при умеренной травме при нормальной КТ. Стандартный мониторинг для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой включает мониторинг артериального давления, центрального венозного давления при возможности с помощью трехпросветного бедренного катетера (следует избегать подключичных катетеров), катетеризацию двух крупных периферических вен для помпового введения препаратов (миорелаксантов, мидазолама, анальгетиков, жидкостей, антибиотиков и антиконвульсантов) и сбора образцов крови, катетеризацию мочевого пузыря и контроль водного баланса, измерение периферической и ректальной температуры, ЭКГ и оксиметрию. В зависимости от тяжести состояния, целесообразным дополнением будет мониторинг ВЧД (субдуральным, внутрижелудочковым или внутрипаренхимальным методом) и длительный мониторинг электрической активности мозга путем полной ЭЭГ.
Наблюдения за физиологическими функциями должны включать оценку уровня сознания, контроль болевых ощущений, внутричерепного давления, электрической активности головного мозга, мозгового кровотока (CBF), центрального перфузионного давления (СРР), потребления кислорода мозгом (CMRO2), концентрации метаболических субстратов, оксигенации головного мозга, осмолярности и электролитного состава, параметров спинномозговой жидкости.
• Вентиляция. Выборочное проведение искусственной вентиляции позволяет облегчить поддержание проходимости дыхательных путей без обструкции, защищает от неожиданной гиповентиляции при повышении внутричерепного давления, действии медикаментов, припадках или повреждении ствола мозга.
Гипоксия и накопление углекислого газа являются сильными вазодилататорами головного мозга, приводящими к повышению мозгового кровотока и церебрального объема крови с обострением внутричерепной гипертензии. Компенсаторная гиповентиляция, развивающаяся у многих детей с острыми энцефалопатиями в ответ на повышение внутричерепного давления, приводит к резкому снижению CBF, и всегда существует опасность, что чрезмерная лечебная гипервентиляция может снизить перфузию мозга вплоть до формирования ишемии. Гипервентиляция проводит к значимому снижению сатурации в яремной вене и повышению артериально-венозной разницы по кислороду. Гипокапния вследствие введения маннитола приводит к дальнейшему снижению насыщения кислородом в яремной вене и повышению разницы A/V уровня кислорода.
• Повышение внутричерепного давления. У детей до 12-18 месяцев открытые швы черепа препятствуют повышению внутричерепного давления и большие внутричерепные объемные образования могут формироваться без стремительного или существенного повышения внутричерепного давления. Субдуральные гематомы могут быстро увеличиваться в размерах в течение первых нескольких дней. Следует исключить гидроцефалию, в связи с чем может понадобиться повторная визуализация, если повышение давления развивается после первых суток. Наиболее эффективной первичной мерой снижения внутричерепного давления является удаление сгустков или спинномозговой жидкости.
Следует избегать событий, приводящих к повышению внутричерепного давления. Следует тщательно поддерживать проходимость дыхательных путей, аспирировать секрет, контролировать газы крови и поддерживать нормальный уровень рСО2. Ребенок должен находиться в положении с приподнятой головой, следует избегать любой сдавливающей одежды вокруг шеи, так как она может приводить к эффекту Квеккенштедта. Транзиторное повышение внутричерепного давления в ответ на интубацию или эвакуацию содержимого глотки легко выявляется при мониторинге. Данные эффекты можно снизить до минимума за счет создания транзиторной гиповентиляции перед проведением процедур, достаточной анальгезии и седации, но не всегда удается исключить их полностью при нейромышечной блокаде.
Единственным методом выявления повышения внутричерепного давления перед началом опасных вклинений или нарушением CBF является его измерение. Визуализация позволяет выявить анатомические изменения, но не подходит для определения уровня давления. Частота проведения мониторинга внутричерепного давления все еще под вопросом (Berger et al., 1985), в некоторых исследованиях только 33% детей (80% младенцев) с травматическим повреждением мозга и оценкой по шкале ШКГ <8, проводился мониторинг внутричерепного давления (Keenan et al., 2005). Рекомендуется проводить мониторинг внутричерепного давления и сатурации кислорода в яремной вене (JVO,) всем детям с тяжелым травматическим повреждением головного мозга. При проведении интенсивной терапии все дети, находящиеся в сознании при поступлении, должны выжить. Интенсивная терапия не приводит к явному снижению общей смертности при черепно-мозговой травме, тем не менее, она может привести к увеличению доли детей с более тяжелой инвалидностью (Jones et al., 2008).
• Методы снижения повышенного внутричерепного давления. При давлении, превышающем 20 мм рт. ст., сохраняющемся в течение пяти минут, должны быть предприняты следующие меры:
(I) оценка газов крови для выявления повышения уровня углекислого газа,
(II) определение, спит ли пациент, не испытывает ли он тревоги или боли,
(III) поддержание мозгового венозного давления на уровне 8-10 мм рт. ст.;
(IV) лечение гиповолемии;
(V) охлаждение при гипертермии;
(VI) проверка отсутствия припадков;
(VII) проверка, не является ли повышение давления следствием эвакуации содержимого глотки, физиотерапии, внутривенных инфузий и т.д.;
(VIII) вентиляция до достижения рСО2 не менее 3,5 кПа;
(IX) введение маннитола, 0,25 г/кг в течение 15 минут, с последующим введением плазмы 5,0 мл/кг в течение 15 минут (в особенности при снижении CVP: предотвращает гиповолемию);
(X) длительная инфузия маннитола 0,25 г/кг в течение 4 часов;
(XIII) при наличии возможности выведение спинномозговой жидкости;
(XIV) декомпрессионная краниотомия;
(XV) инфузия тиопентона.
• Меры по поддержанию мозгового перфузионного давления. Снижение СРР является единственным наиболее важным фактором, касающимся долгосрочной инвалидности. Желательно, чтобы данная величина составляла не менее 50-60 мм рт. ст., а в идеале — больше 70 мм рт. ст.; следует поддерживать рО, на уровне 12-16 кПа. Артериальное давление является основной силой, обеспечивающей перфузию, а также внутричерепное давление, и снижение артериального давления, таким образом, приведет к падению внутричерепного давления, но одновременно со снижением перфузионного давления. При попытке снижения внутричерепного давления описанным выше способом можно повысить перфузионное давление с помощью дофамина (5-20 мкг/кг в минуту). Относительную гиповолемию следует снижать путем титрации инфузии плазмы в зависимости от пульса, центрального венозного давления и максимального артериального давления.
В конечном счете по косвенной оценке связи потребления кислорода мозгом (CMR02) и церебральным кровотоком (CBF) возникает необходимость мониторинга разницы между артериальным и венозным давлением в яремной вене (A-JD02). Данный мониторинг осуществляется путем катетеризации внутренней яремной вены в области шеи в направлении к черепу до луковицы яремной вены. Содержание кислорода в венозной крови, полученной из данного катетера, будет соответствовать содержанию кислорода в венозной крови мозга, независимо от венозного кровотока кожи черепа или лица. Таким образом, может быть измерена разница между содержанием кислорода в артериальном кровотоке и содержанием кислорода в яремной вене (нормальный диапазон составляет 4-8 мл/100 мл). Уровень <4 мл указывает на гиперемию мозга после черепно-мозговой травмы, а уровень >8 мл предполагает ишемию. Более современным, чем взятие образцов венозной крови, представляется метод автоматического измерения сатурации кислорода в яремной вене (SJVO2), что вместе с перфузионным давлением является наиболее полезным методом оценки физиологического метаболизма. В идеале SJVO2 следует поддерживать между 54% и 75%. Более низкий уровень указывает на олигемию мозга, а более высокий — на гиперемию мозга.
