Диагностика и лечение намеренной черепно-мозговой травмы у ребенка
а) Диагностика неслучайной черепно-мозговой травмы. Основной причиной подозрений на неслучайную травму является несоответствие тяжести повреждений и анамнеза травмы, описываемого родителями или опекунами. Отсутствие анамнеза спонтанной травмы имеет меньшее значение, чем отрицание факта травмы в ответ на прямые вопросы. Изменение показаний или расхождения показаний обоих родителей, предположительно являвшихся свидетелями одного и того же события, вызывает подозрения.
Падение с высоты менее метра является частой описываемой причиной травмы, но только в исключительных случаях является причиной множественных повреждений или повреждений головного мозга (Plunkett, 2001; Minns и Brown, 2005). Из 330 детей до двух лет, упавших с диванов, пеленальных столиков и детских кроваток, только у трех выявлялись переломы черепа и у одного — субдуральная гематома, менее чем в 10% случаев отмечались признаки минимального сотрясения (Kravitz et al., 1969).
У детей младше шести месяцев вдавленные или «растущие переломы черепа» с повреждением мозга, определенная локализация переломов (затылочная кость, лопатка, множественные двусторонние переломы ребер, перелом длинных трубчатых костей по типу «ручки лейки» и множественные переломы пястных костей) являются вероятными патогномоничными признаками жесткого обращения.
Наличие множественных переломов различной давности, в особенности повреждений метафизов, дающих очень характерные изменения на рентгенограмме, являются очень вероятными признаками (Kleinman, 1987). Сходным образом, множественные повреждения кожи, такие как укусы, ожоги от сигарет и синяки являются достоверными признаками жестокого обращения. Массаж сердца у детей только в исключительных случаях приводит к переломам ребер, которые часто встречаются у детей, подвергающихся жестокому обращению (Feldman и Brewer, 1984), и очень редко сопровождается кровоизлияниями в сетчатку (Odom et al., 1997).
Несмотря на сложность доказательства диагноза, к предположительным признакам контактной (ударной) травмы относятся:
(1) травма в анамнезе, даже без описания истинного ее механизма;
(2) синяки (кожные или подкожные), переломы, ожоги, ножевые порезы или явная травма;
(3) кровоизлияния под сухожильный шлем черепа;
(4) переломы черепа;
(5) экстрадуральные кровоизлияния;
(6) очаговые субдуральные гематомы;
(7) очаговые ушибы мозга;
(8) повреждения по типу «противоудара»;
(9) переломы метафизов или длинных трубчатых костей у маленьких детей, не способных самостоятельно передвигаться.
Схема возможных причин появления острой энцефалопатии.
Возможно получение повторных травм при неправильной постановке диагноза. Таким образом, необходимо повышенное внимание в отношении жестокого обращения. Выводы о вероятности жестокого обращения определяются степенью уверенности. Диагностика основана на совокупности проявлений, то есть на синдромах, а не на изолированных симптомах, которые почти всегда имеют альтернативное объяснение и редко подтверждают возможность жестокого обращения (Brown и Minns, 1993).
Энцефалопатия при «синдроме встряхивания ребенка», субдуральная гематома, кровоизлияния в сетчатку с переломами ребер и повреждениями метафизов, впервые описанные Caffey (1972), имеют гораздо большее значение, чем изолированные субдуральные кровоизлияния или кровоизлияния в сетчатку, тем не менее последние приведут к возникновению у педиатра определенных подозрений. Обстоятельства жестокого обращения, например, недоношенность ребенка; сопутствующее нарушение прибавки веса; мать-одиночка, проживающая с мужчиной, не являющимся биологическим отцом ребенка; предыдущие судебные разбирательства по поводу агрессивного поведения; нахождение под социальным патронажем или послеродовый психоз могут быть дополнительными предрасполагающими факторами, но не являются диагностическими критериями.
Педиатр должен задать основные вопросы об «относительной вероятности» того, что выявленные клинические изменения вызваны случайными или другими (медицинскими) причинами. Кроме того, диагноз неслучайной травмы не обязательно указывает на встряхивание в анамнезе. Такие факторы, как характер травмы или наличие/отсутствие контактных повреждений позволят педиатру составить мнение о возможном механизме травмы, например ударе, ротации, ударе в сочетании с ротацией, «хлыстовой травме», сдавлении, проникающем ранении или асфиксии.
Дифференциальный диагноз включает непреднамеренную травму и доброкачественное субдуральное скопление жидкости. Поражения костей в сочетании с множественными повреждениями метафизов, например, при цинге, рахите и дефиците меди, могут имитировать «синдром жесткого обращения с ребенком». Несовершенный остеогенез, особенно его наименее выраженные формы (легкие типы I и IV) могут затруднять диагностику. Наличие множества вставочных костей, остеопения, гиперподвижность суставов и голубые склеры имеют значение, но не являются надежными признаками.
Биохимическое определение коллагена I типа может быть весьма полезно, так как у 87% пациентов отмечаются аномалии проколлагена (Gahagan и Rimsza, 1991). Сходные изменения могут возникать при дефиците меди у недоношенных детей и при болезни Менкеса. Гематологические заболевания, такие как идиопатическая тромбоцитопе-ническая пурпура, при сочетании с повреждением костей также могут напоминать последствия жестокого обращения.
У многих детей с неслучайной травмой также выявляются другие аспекты жестокого обращения, в частности, низкий рост и низкая масса тела могут быть признаками возможного пренебрежительного, а также жестокого обращения. Особую проблему представляет синдром Мюнхаузена «от третьего лица» (Meadow, 1982, 1991; Rosenberg, 1987), когда ребенок подвергается различным видам жестокого обращения со стороны родителей, обычно матери. Жестокое обращение представлено имитацией или формированием признаков или симптомов болезни, что приводит к обследованию и лечению в условиях стационара, часто в течение длительного времени.
Заболевание может имитироваться также путем отравления, введения инсулина, добавления крови в мочу, кормления солью или удушения для формирования «псевдоэпилептических» припадков.
б) Лечение намеренной (неслучайной) черепно-мозговой травмы у ребенка. Целью интенсивной терапии намеренных повреждений головного мозга является снижение риска смерти и вторичных повреждений мозга и, следовательно, снижение риска инвалидизации. Лечение не отличается от описанного выше лечения случайной черепномозговой травмы. С учетом имеющегося опыта необходимо раннее проведение КТ и МРТ, а также визуализация с целью последующего наблюдения через две недели, два месяца, шесть месяцев и два года для выявления течения травматических изменений (разрешения острых повреждений и видоизменения отдаленных повреждений мозга), имеющих значение с судебно-медицинской точки зрения.
Показаны диагностические манипуляции, которые обычно не проводятся при случайной травме, включая осмотр скелета и поиск других заболеваний, искажающих клиническую картину, наряду с исследованием тромбофилических показателей. Особое различие представляет необходимость сравнения показаний родителей и тщательная фиксация их объяснений. В большинстве регионов Великобритании имеются организации по защите детей, куда следует обращаться при подозрении на неслучайную черепно-мозговую травму или при необъяснимых клинических проявлениях. Таким образом будут задействованы социальные службы и полиция, так как для подтверждения клинических подозрений необходимы дополнительные улики (Minns и Brown, 2005).
в) Прогноз намеренной (неслучайной) черепно-мозговой травмы у ребенка. Количество детей с тяжелыми последствиями для здоровья при неслучайной черепно-мозговой травме значительно больше, чем детей, перенесших случайную черепно-мозговую травму, не только в связи со стойким повреждением мозга, но и в связи с прекращением роста черепа и мозга с прогрессированием микроцефалии и атрофии мозга.
У 33% детей, подвергающихся жестокому обращению, отмечается тяжелая инвалидизация (приобретенные церебральный паралич и тяжелая задержка умственного развития) в связи с постоянным повреждением центральной нервной системы, а 25% имеют умеренные нарушения обучения, восприятия, когнитивных функций и памяти; у 57% детей коэффициент IQ<80.
Обращается особое внимание на поздние последствия «хлыстовой травмы», возникающие после «бессимптомного периода», включающие прекращение роста мозга и черепа, симптомы поражения длинных проводников, припадки, все более явные психологические и поведенческие проблемы по мере взросления ребенка (Bonnier et al., 1995). Также гораздо чаще, чем при случайной травме, возникают нарушения зрения.
У детей, подвергавшихся жестокому обращению, часто формируются эмоциональные последствия и и во взрослом возрасте они часто повторяют поведение родителей в отношении собственных детей. Существуют признаки нарушения умственного и эмоционального развития даже у сибсов, не подвергавшихся жестокому обращению.
