Варианты компрессионных нейропатий (классификация)
Периферические нервы могут быть «зажаты» между связками или «растянуты» костными выступами. Возникающие симптомы зависят от области иннервации поврежденного нерва. При защемлении нерва первыми обычно появляются выраженные чувствительные нарушения, затем возникают двигательные расстройства, которые в некоторых случаях также могут быть достаточно серьезными.
Исследование нервной проводимости (ИНП) может быть информативным для выявления пораженного нерва (нервов), оценки степени поражения, контроля динамики, и, самое главное, для подтверждения клинического диагноза. Поскольку при генерализованных полинейропатиях синдромы защемления (компрессии) встречают чаще, наличие генерализованного поражения периферических нервов служит основным фактором риска возникновения таких синдромов.
а) Верхняя конечность. Самый распространенный вариант компрессионной нейропатии—синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром), который развивается при сдавлении срединного нерва между удерживателем сгибателей и сухожилием мышц-разгибателей снизу в пределах их общей синовиальной оболочки. У пациента возникают парестезии в пальцах и кисти, а также приступы боли, которая может распространяться от кисти до плеча. Чаще всего симптомы возникают ночью; их часто провоцирует выполнение хватающих или щипающих движений рукой, которые пациенту приходится выполнять на работе.
Некоторое облегчение может наступать при массировании (сжатии) руки. При осмотре определяют снижение чувствительности дистальных фаланг пальцев, иннервируемых срединным нервом (I, II, III пальцы и латеральная половина IV пальца). Вследствие атрофии короткой мышцы, отводящей большой палец, возвышение тенара может уплощаться; сила мышцы будет ослаблена, сопротивление ее пассивному сгибанию кнутри (не кнаружи) будет снижено. При постукивании над местом прохождения нерва могут возникать парестезии (симптом Тинеля), однако он клинически значим только в том случае, если парестезии возникают от легкого постукивания.
Диагноз подтверждают при обнаружении удлинения латентности дистальных нервов при оценке проводимости двигательных и/или чувствительных нервов.
Сложности могут возникнуть при обследовании пациента с шейным спондилезом, описанным в статье ниже. Это заболевание—еще один пример «защемления» нерва, когда один или несколько шейных спинномозговых нервов сдавливаются костными наростами на суставных отростках позвонков. Чаще всего повреждаются нервы С6 (чувствительность кожи латеральной поверхности предплечья, латеральной поверхности кисти, всего большого пальца) и С7 (чувствительность кожи передней и задней поверхностей первых трех пальцев). Сухожильные рефлексы плеча и предплечья могут быть ослаблены, в зоне иннервации передних корешков может возникать снижение силы мышц.
Шейный спондилез проявляется преимущественно чувствительными кожными нарушениями, симптомы не связаны с нагрузкой на кисти и редко возникают в ночное время. В старших возрастных группах встречаемость заболевания несколько выше. Иногда возникает сдавление и самого спинного мозга (шейная спондилогенная миелопатия)-, данные физикального осмотра часто не отражают всей тяжести заболевания. При подозрении на такой диагноз для его подтверждения необходимы рентгенологические методы обследования.
Защемление локтевого нерва может происходить на уровне локтевой ямки или у запястья. На уровне локтя нерв сдавливается о локтевую кость фиброзной связкой, идущей от локтевого и лучевого мест крепления локтевого сгибателя запястья. Пациент может сам чувствовать, что в зоне локтевого мыщелка у него есть место «особой чувствительности», иногда пациенты ощущают парестезии в области IV и V пальцев и гипотенара. В случаях хронического защемления может развиваться парез локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев (медиальные два пальца). Обычно двигательные нарушение локализуются только на кисти; данный факт может усложнить постановку диагноза, поскольку сдавление нерва у запястья может иметь такую же клиническую картину. Сдавление у кисти происходит между гороховидной костью и крючком крючковидной кости.
Нарушения чувствительности затрагивают только V палец и половину IV пальца, поскольку ладонная ветвь от нерва отходит на предплечье и далее разветвляется. Если поражена только поверхностная терминальная двигательная ветвь, идущая к гипотенару, наблюдают ослабление отведения мизинца при оказании ему сопротивления. При повреждении глубокой ветви нарушаются отведение и приведение II, III и IV пальцев.
Расчет скорости проведения двигательного нерва (СПДН). Нерв стимулируют дважды: С1—первый стимул, С2 — второй стимул.
Двунаправленными стрелками отмечены два измерения длины.
Исходное значение времени не представлено. Внизу показан пример расчета нормальной скорости проведения.
Расчет скорости проведения чувствительных нервов (СПЧН). Представлены пальцевые ветви срединного нерва. Основные принципы расчета те же, что и в случае скорости проведения двигательного нерва (СПДН).
б) Нижняя конечность. Парестетическая мералгия (колющая боль в бедре) — заболевание, при котором латеральный кожный нерв бедра повреждается в месте, где он проходит через паховую связку вблизи переднего верхнего подвздошного гребня. Во время длительных физических упражнений, например во время игры в футбол, нерв может сдавливаться натягивающейся связкой. Кроме того, парестетическая мералгия может развиваться при беременности (одновременно с синдромом запястного канала, который также возникает из-за увеличения объема жидкости). Пациента беспокоят ползание мурашек или покалывание в области латеральной поверхности бедра, при постепенной дегенерации нерва чувствительность кожи начинает планомерно снижаться.
Скорость проведения нервного импульса от кожи нижней латеральной поверхности бедра замедляется, выявить это можно путем исследования чувствительных вызванных потенциалов (стимуляция кожи с одновременной регистрацией электрической активности соматосенсорной коры противоположного полушария). Однако у пациентов с явными клиническими симптомами этот метод диагностики используют редко.
Методы исследования чувствительных вызванных потенциалов описаны в отдельной статье на сайте.
Под защемлением общего малоберцового нерва понимают случаи, когда нерв сдавливается у шейки малоберцовой кости. В этом месте нерв проходит через сухожильную дугу, сформированную сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Однако истинное защемление встречают редко. Обычно симптомы возникают из-за частого сдавления нерва во время сна либо из-за привычки сидеть со скрещенными ногами. В таких ситуациях нерв сдавливается о латеральный мыщелок бедренной кости противоположного коленного сустава.
Вследствие нарушения проводимости поверхностной малоберцовой ветви пациенту становится сложно повернуть стопу кнутри, возникают чувствительные расстройства со стороны нижней части голени и дорсальной поверхности стопы. При повреждении глубокой малоберцовой ветви нарушается сгибание стопы и пальцев в дорсальную сторону, стопа повисает, у пациента появляется характерная «шлепающая» походка. Обе ветви могут повреждаться избирательно, для уточнения того, какие именно мышцы оказались заинтересованы, выполняют игольчатую ЭМГ.
Ятрогенное защемление нерва—хорошо известное осложнение, которое встречают при наложении гипса при переломах большеберцовой кости. Для профилактики на кожу следует уложить мягкий защитный материал до затвердевания гипса.
Тарзальный туннельный синдром возникает при сдавлении большеберцового нерва и/или его ветвей в пределах тарзального канала, крыша которого образована удерживателем разгибателей голени. Обычно нерв сдавливается не самим удерживателем, а каким-либо внешним фактором, например неудобной обувью или иммобилизирующей повязкой, наложенной по поводу перелома большеберцовой кости. Пациента беспокоят боль в области лодыжки и парестезии подошвенной поверхности стопы.
Наконец, парестезии, ограниченные передним отделом стопы и двумя или тремя соседними пальцами, вероятнее всего вызывает сдавление подошвенных пальцевых нервов между расположенными рядом головками плюсневых костей.
