Дифференциация бактериального менингита у детей. Трудности диагностики
Кроме S. pneumoniae, N. meningitidis и Н. influenzae типа b многие другие микроорганизмы могут вызывать генерализованную инфекцию ЦНС со сходной клинической симптоматикой. К ним относятся типичные бактерии, такие как Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Treponema pallidum (сифилис) и Borrelia burdorgfery (болезнь Лайма); грибы, эндемичные для определенных географических областей (Сосcidioides, Histoplasma и Blastomyces) и вызывающие инфекции у пациентов с иммунодефицитом (Candida, Cryptococcus и Aspergillus); паразиты, например Toxoplasma gondii, и возбудители цистицеркоза и, наиболее часто, вирусы.
Фокальное инфекционное поражение ЦНС, включающее абсцесс мозга и параменингеальный абсцесс (субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс головного и спинного мозга), по клиническим проявлениям можно ошибочно диагностировать как менингит. Неинфекционные заболевания также могут вызвать генерализованный воспалительный процесс в ЦНС. По сравнению с инфекционным поражением эти заболевания встречаются реже и включают злокачественные опухоли, коллагенно-сосудистые заболевания и воздействие токсинов.
Определение специфической причины нейроинфекции облегчается при исследовании ликвора с помощью специфических методов окрашивания (например, окраска карболовым фуксином микобактерий, окраска тушью грибов), цитологического исследования, определения антигенов (бактерии, криптококки), серологического исследования (сифилис) и культуры вирусов (энтеровирусы).
Другие, потенциально возможные диагностические тесты включают КТ или МРТ головного мозга, посев крови, серологические тесты и, возможно, биопсию мозга. Наиболее часто диагностические трудности возникают при попытке отличить острый вирусный менингоэнцефалит и бактериальный менингит. Хотя в целом состояние детей с вирусным менингоэнцефалитом менее тяжелое, чем при бактериальном менингите, обе инфекции протекают с различной тяжестью у разных пациентов.
У некоторых детей с бактериальным менингитом выраженность симптомов относительно умеренная, состояние пациентов с вирусным менингоэнцефалитом в некоторых случаях может быть критическим. Хотя в классических случаях состав СМЖ имеет определенные отличия при вирусной и бактериальной инфекции, некоторые специфические тесты могут давать сходный результат.
Другая диагностическая проблема возникает при обследовании детей с подозрением на бактериальный менингит, если анализ СМЖ проводится у пациентов, уже получающих антибиотикотерапию. Этот вопрос очень важен, так как 25-50 % детей с подозрением на бактериальный менингит получают пероральную антибиотикотерапию до люмбальной пункции (ЛП).
Такая терапия у пациента с острым бактериальным менингитом недостаточно эффективна и поэтому существенно не меняет типичный для бактериальной инфекции профиль СМЖ. Хотя частота позитивных результатов при окрашивании мазков ликвора по Граму и способность бактерий к росту при посеве ликвора могут быть снижены, концентрация глюкозы и белка в ликворе, а также нейтрофильный профиль существенно не изменяются в результате предшествующего лечения.
