Синдром конского хвоста. Поражение плечевого сплетения.
Поражение многих корешков ниже уровня L2 — причина развития синдрома конского хвоста, который характеризуется следующими признаками:
• нарушение всех видов чувствительности по типу седловидной анестезии (в перианальной области, на ягодицах и по задней поверхности бедра), а также в области гениталий или, при поражении корешков L4, L5 и S1 - по задней и внутренней поверхности голени и на стопе;
• отсутствие диссоциированного нарушения чувствительности (которое указывает на синдром конуса);
• парез мелких мышц стопы, при вовлечении в патологический процесс корешков L4 или L5 — также парез длинных сгибателей и разгибателей стопы и пальцев, сгибателей голени и большой ягодичной мышцы (разгибатели голени остаются сохранными);
• выпадение ахиллова рефлекса (при сохранном коленном);
• поражение мочевого пузыря и толстого кишечника, а также импотенция (при полном синдроме конского хвоста);
• атрофия паретичных мышц и риск возникновения трофических язв кожи в зоне анестезии;
• сохранность секреции потовых желез в зоне анестезии;
• при многих этиологических формах сильная, стреляющая боль при натуживании, кашле и чихании, а также перемене положения тела;
• иногда развивается «ликворный блок» (синдром Фруэна).
Наиболее частые причины синдрома конского хвоста:
• травма, в большинстве случаев сопровождающаяся переломами пояснично-крестцовых позвонков или вывихами и грыжами дисков;
• опухоли, особенно липома, дермоидные опухоли, эпендимома (возможно очень медленное прогрессирование в течение нескольких лет);
• врожденная узость спинального канала;
• иногда может развиваться изолированное «воспаление» корешков конского хвоста, так называемый синдром Элсберга.
Поражение плечевого сплетения
Сложная анатомия плечевого сплетения служит причиной того, что в зависимости от локализации поражения распределение нарушений моторики и чувствительности на руке может быть очень разнообразным. На рисунке представлена схема строения плечевого сплетения. Более подробное описание есть в соответствующих учебных пособиях.
Клиническая картина поражения плечевого сплетения всегда состоит из сочетания расстройств движений и чувствительности, однако при нарушении функции верхней части плечевого сплетения расстройство чувствительности может быть очень незначительным или дискретным. При проведении дифференциального диагноза с поражением отдельных шейных корешков следует обратить особое внимание на следующие моменты:
• наличие множественных корешковых нарушений движений и чувствительности;
• как правило, присутствие классических причин поражения плечевого сплетения в анамнезе (вывих плеча или другая травма) либо особенностей анатомического строения (шейное ребро);
• нередко нарушение кровообращения в бассейне подключичной артерии или вены (особенно при компрессионных синдромах верхней апертуры грудной клетки);
• отсутствие шейного болевого синдрома.
Сравните также поражение верхнего сплетения с характерными корешковыми синдромами верхней конечности. Дифференциальный диагноз с поражением отдельных периферических нервов проводят в соответствии с особенностями наблюдающихся при этом двигательных нарушений. Обычно поражение корешка С8 вызывает затруднения при дифференциальной диагностике с другими периферическими параличами.
Самые частые причины поражения плечевого сплетения:
• травма (прямая травма плеча, резкое растяжение руки);
• сдавление в анатомически узких участках верхней апертуры грудной клетки (реберно-ключичном, между лестничными мышцами, прежде всего — сдавление шейным ребром, под акромиальным отростком); • сдавление извне (ношение рюкзака, длительное пребывание под наркозом в положении Тренделенбурга);
• невралгическая амиотрофия плеча;
• опухоли (саркома, опухоль Панкоста, метастазы);
• повреждение после лучевой терапии.
