Нарушения сна. Бессонница. Психофизиологическая бессонница.
Нарушения сна встречаются часто. Установлено, что примерно 10 миллионов американцев хоть раз обращались к врачу по поводу сна. Такие пациенты жалуются ца три варианта нарушений: бессонницу, сонливость днем и патологические события, происходящие во сне — движения, ощущения или сложные поведенческие реакции.
В международную классификацию нарушений сна (International Classification of Sleep Disorders — ICSD) входят 84 нарушения. Все эти нарушения делятся на 4 основных категории: диссомнии — трудности засыпания и поддержания сна, а также нарушения, сопровождающиеся повышенной сонливостью; парасомнии; нарушения, связанные с соматическими или психическими расстройствами; мнимые нарушения сна. Для упрощения диагностики нарушений сна, в настоящей главе используется адаптированная из ICSD классификация, основанная на дифференциально-диагностических критериях.
Бессонница определяется как неспособность больного заснуть или ощущение неполноценного сна. Выделяют три основных типа бессонницы — психофизиологическую бессонницу, идиопатическую бессонницу и нарушение осознания (восприятия состояния) сна.
Психофизиологическая бессонница
1. Течение психофизиологической бессоницы. Пациент, страдающий психофизиологической бессонницей, недостаточно спит ночью, что мешает в последующем его дневной активности -работе или учебе. Уже днем он начинает беспокоиться о том, сможет ли заснуть. Лежа в постели, он старается уснуть, сосредоточившись на своих усилиях. Если пациент ложится спать в незнакомой обстановке, например, в гостях или даже в другой комнате своего дома, его сон парадоксально улучшается. Отмечается соматизированное напряжение, связанное со временем засыпания и предметом сна.
Очень трудно провести дифференциальную диагностику психофизиологической бессонницы и генерализованного тревожного состояния. В последнем случае тревога нарушает все виды дневной активности больного в большей степени, чем его сон. Следует также проводить дифференциальную диагностику с аффективными нарушениями.
2. Лечение и прогноз психофизиологической бессоницы. Большинству больных требуется комплексный индивидуальный подход. Лечение заключается в обучении пациента правилам гигиены сна, проведении поведенческой терапии и использовании снотворных средств. Хотя фармакологические препараты и играют значительную роль в лечении бессонницы, их прием не является стержневым методом в борьбе с бессонницей. Кроме того, их не рекомендуется принимать длительно. Лечение включает обязательное соблюдение гигиены сна одновременно с коррекцией поведения и приемом снотворных препаратов в течение 3—4 недель. Если после такого курса лечения нет положительной динамики состояния пациента, то требуется консультация специалиста по проблемам сна и проведение ночной полисомнографии.
Поведенческая терапия психофизиологической бессоницы. Выделено четыре основных принципа гигиены сна. Во-первых, это соблюдение циркадных ритмов и структуры сна и бодрствования.
Во-вторых, это наличие правильных психологических установок на сон (с возрастом нередко происходят нарушения психологии сна). В-третьих, это исключение воздействия экзогенных факторов, которые могут повлиять на сон — курение, употребление кофеина (кофе, чая) и алкоголя. В-четвертых, это исключение воздействия факторов, которые могут вызвать пробуждение.
Из методов поведенческой терапии в лечении бессонницы чаще всего применяются релаксационная методика, терапия контроля стимулов и терапия ограничения сна. К релаксационным методам относятся прогрессирующая миоре-лаксация, биологическая обратная связь, глубокое дыхание, фармакологические средства, управление фантазиями и другие техники по контролю когнитивного пробуждения. Сначала больного обучают данным методам в амбулаторных условиях, затем он должен ежедневно в течение 20-30 мин. заниматься дома, обычно перед сном. Особенно эффективной для лечения бессонницы считается терапия контроля стимулов. Целью терапии является создание прочных ассоциаций спальни со сном у больного.
Терапия ограничения сна заключается в том, что каждую ночь продолжительность сна пациента ограничивают до нескольких часов, пока больной не научится правильно использовать выделенное ему время для сна.